1、強直性脊柱炎的診斷與治療,,擺在我們面前的問題,我們無能為力嗎? 強直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病,提 綱,什么是強直性脊柱炎強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的病情評價什么是最好的治療,什么是強直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部

2、脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨立性的疾病。,為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來,A Very Long History,椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類,Dr. J Rogers

3、800 B. C.,大轉(zhuǎn)子部位的附著點炎,強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別,脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程,為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié),附著點炎炎癥-侵蝕-骨化 –再侵蝕骨化.,腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化,骨化的進展,強直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu),髖關(guān)節(jié)強直,骨贅代替椎體間的韌帶,椎體角的骨炎 反應(yīng)性的硬化 (‘shiny cor

4、ners’) 進一步侵蝕 椎體方形變， 骨橋形成,,,,,韌帶骨贅的進展,骨橋形成,保留間隙的邊沿和中間的骨化,炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化,,竹節(jié)樣改變的腰椎,強直性脊柱炎的診斷,沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強柱,診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，

5、 休息后不 消失 2. 腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS： 至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級骶髂關(guān)節(jié)炎,正常人群,Gene1Gene 2Gene 3Gene 4,發(fā)病,Environment,,多基因遺傳,,,,,,炎性下腰痛,起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕 具備以上至少4條對A

6、S的敏感性為95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性,炎性下腰痛的其它特點 夜間痛 NSAIDs有特效 HLA-B27陽性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,,Deyo R. Scientific American. August 1998;49–54.,腰背痛,2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng)只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90% 的腰背痛是機械性的， 90%在

7、八周內(nèi)自愈非機械性腰背痛脊柱關(guān)節(jié)病感染骨質(zhì)疏松癌癥內(nèi)臟牽涉痛,,影響學(xué)檢查常常會誤導(dǎo)診斷,60歲以上椎間盤輕度膨出見于 80% 的正常人椎間盤輕度脫出可見于 1/ 3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見于1 / 5的正常人60歲以下1 /2,500 能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見于 1/ 3的正常人 椎間盤輕度脫出見于 1/ 5的正常人,,over diagnosis,骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級,0級，

8、正常1級，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級，局限侵蝕、硬化3級，侵蝕硬化狹窄局限強直4級，骶髂關(guān)節(jié)完全強直,早期硬化與侵蝕,纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變,,骶髂關(guān)節(jié)強直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。,,,腰段強直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱,脊柱X線改變,shining corners,,功能檢查與評價,骶髂關(guān)節(jié)按壓試

9、驗,指地試驗正常,各方向運動均受限,Macrae’s modification of Schober’s test. 維納斯的酒窩更有意義,骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗,4字試驗與側(cè)向擠壓試驗,枕墻距,肩關(guān)節(jié)運動檢查測量兩點間距,髖關(guān)節(jié)病變的代償,胸廓擴張度與正常人有重疊,什么時候考慮患者的了強柱,,舌 炎,虹膜炎發(fā)生率 疾病 百分率AS 20-30Reiter’s

10、12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND,虹膜炎,環(huán)狀龜頭炎,膿溢性皮膚角化病,臀區(qū)痛,侵蝕,,,骨贅,,,跟腱炎,下肢關(guān)節(jié)炎,慎重對待下列疾病,風(fēng)濕熱青年男性類風(fēng)濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等,早期的病情評價是治療的關(guān)鍵,What is the he

11、adache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時間為8.9年沒有公認(rèn)的病情評價標(biāo)準(zhǔn),病情評價與預(yù)后判斷,醫(yī)生的評價患者的評價客觀的評價評價的量化有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn),及評分的目的誰與預(yù)后有關(guān)?誰與痛苦有關(guān)?誰與療效有關(guān),評價的三個要素,兩個關(guān)鍵點，一個目的,三個要素 主客觀癥狀 對生活的影響 遠(yuǎn)期預(yù)后判斷,兩個關(guān)鍵點 活動性 炎癥 慢性化 纖維化、

12、骨化,一個目的 尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改 善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化,脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊 本類疾病的不確定性,評價指標(biāo)的篩選,,預(yù)后指標(biāo),髖關(guān)節(jié)受累 (OR 23)臘腸趾/指(OR 8)對 NSAID反應(yīng)不佳 (OR 8)WESR >30 (OR 7)腰椎活動受限 (OR 7)單關(guān)節(jié)炎 (OR

13、 4)16歲以下發(fā)病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,評價指標(biāo),晨僵持續(xù)時間（分鐘）：病人對目前疾病狀況的評估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）：BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)脊柱活動度評估：醫(yī)生對病情的總體評分：

14、醫(yī)生對關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估：,Bath 強直性脊柱炎功能指數(shù) (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI),直觀類比標(biāo)尺 (VAS) – 10 cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無支撐站立十分鐘無不適坐起時不需要幫助較重的鍛煉和體力活動日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助,Bath 強直性脊柱炎活動指數(shù)Bat

15、h Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),,直觀類比標(biāo)尺 (VAS) – 10 cm計算以下問題的平均得分： 在過去的一周，你如何評價以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱 (背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫 觸疼區(qū)的不適水平 晨僵程度晨僵時間,強直性脊柱炎的總體評價ASsessment in Ankylosing Spondylit

16、is (ASAS),ASAS 20: 在以下4個方面至少有三個方面改善 > 20% 或者在0–100的評分中改善的絕對數(shù) > 10 :患者的總體評價 (by VAS global assessment)疼痛評價 (整體和夜間痛評分的均值)功能評價 (BASFI)炎癥 (晨僵強度和持續(xù)時間)ASAS 50, ASAS 70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo)> 20%以上的惡化),強直性脊柱炎工作組評價Assessmen

17、ts in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于評價短期療效，包括以下5個方面：軀體功能疼痛脊柱活動度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評價.,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/Physic

18、al Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/entheses,acutephase reactants,,spine radiograph,hip radiograph,fatigue

19、,DCART( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs),影像學(xué)評價,X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn),易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷,核磁共振檢查可評價侵蝕和活動性,對炎癥、水腫高度敏感對侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評價的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性

20、不作為常規(guī)使用費用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查,Scoring methodsavailability, validation and progression,SI joints:New York criteria (5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Spine :Bath Ankylosing spondylitis radiology In

21、dex (BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)HipBASRI-hip,,Available scoring methods,Validation and progression,BASRISASSSm

22、SASSS,同位素掃面,其他影像學(xué)檢查,同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù),,藥物治療,NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用 NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者； 外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？,改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD),對

23、多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 對照 24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無效，不到10%,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with

24、ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS 二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進一步證實。,糖皮質(zhì)激素,小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長期用于強直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染,改善病情藥真的不能改善病情嗎 (DCART) Disease

25、Controlling Anti-Rheumatic Therapy,柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白芍總苷,柳氮磺砒啶Salfasalazine,早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯 平均SEM推薦強度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效,改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）,目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療,帕米膦酸鹽,阻斷TNF and IL- 6途

26、徑只有開放研究報道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級重癥活動性對AS中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見對外周關(guān)節(jié)有效的報告不良反應(yīng)常見，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（＞15%），且有因不良反應(yīng)停藥的報道,生物制劑的價值超過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎,目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物見效快,改善病情停藥后易復(fù)發(fā)未觀察到像在RA時聯(lián)合應(yīng)用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況,尚無證據(jù)支持合并應(yīng)用MT

27、X的必要性美國FDA和歐盟批準(zhǔn),ASAS建議的適應(yīng)癥,應(yīng)用了2種NSAIDs效果不佳單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過其他DMARDs；外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木植恐委熓≌?不同的聲音歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR),一項為期2年的國際多中心研究 未能證實2年依那西普治療對AS患者X線進展有延緩作用,提示該藥作用仍僅限于控制炎癥和改善癥狀,