1、血栓彈力描記圖臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介,徐醫(yī)附院麻醉科 顏明,2,一、血栓彈力描記圖,主要用于對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)并指導(dǎo)成份輸血。優(yōu)點(diǎn)：能簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷。,（Thrombelastography, TEG）,3,1948年，由德國(guó)人Harter發(fā)明；1980年代，開(kāi)始廣泛用于指導(dǎo)術(shù)中輸血，取得了良好效果；1995 ~ 1996年，開(kāi)始在心臟外科使用。監(jiān)測(cè)體外循環(huán)術(shù)中凝血功能；2004年，抗血小板藥物

2、療效監(jiān)測(cè)的血小板圖試驗(yàn)上市，成為快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)血小板功能的技術(shù)。,二、血栓彈力圖儀的歷史,4,2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和相關(guān)凝血藥物的使用；2006年，檢驗(yàn)科作為凝血檢測(cè)的篩選和補(bǔ)充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)。,★ 在我國(guó)的使用：,5,三、血栓彈力圖描記儀的原理：,承載血標(biāo)本的測(cè)試杯以4°45'的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動(dòng)，一旦血栓形成，置于

3、檢測(cè)杯血標(biāo)本中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過(guò)程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。,6,7,四、血栓彈力圖(血栓彈力圖)：,8,五、血栓彈力圖的參數(shù),9,（一）R時(shí)間（R正常為4 ~ 8 min ）1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。,10,（二）K時(shí)間 （K

4、正常為0 ~ 4 min）1. 從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間；2. 評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)K值。,,,11,（三）α角度1. 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2. α角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3. α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面,,,12,（四）最大幅度M

5、A1. 正常值為50~60mm2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3. 主要受PLT及Fg （質(zhì)量、數(shù)量）影響， PLT的作用要比纖維蛋白原大,13,（五）A1、是任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來(lái)計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測(cè)量血凝塊溶解的信息。,,14,（六）TMA時(shí)間（time to MA）1. 從凝血開(kāi)始至MA值確定所

6、需用的時(shí)間2. TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。,,15,（七）G1. 血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度；2. G = 5000A/(100-A)，用單位d/sc來(lái)計(jì)量；3. G值在MA值確定的同時(shí)也被確定。,,16,（八） E（彈性常數(shù)）1. E是標(biāo)準(zhǔn)化的G，作為一個(gè)彈性常數(shù)；2. EMX是最大振幅時(shí)的E： EMX=（100× MA）/（100-MA）；,（九）TPI（血小板動(dòng)力學(xué)

7、指數(shù)）1、TPI = EMX／K 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝塊動(dòng)力潛能指數(shù)： ＜6 低 ； 6＜ 正常 ＜15 ；＞15 高,17,（十）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA×100%,,18,（十一）CL30,1. 測(cè)量在

8、MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2. CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來(lái)糾正。3. CL30=（A30/MA）× 100%,19,CL30 =（A30/MA）× 100%,20,LY30=85%,LY30=15%,,（十二）LY301. MA值后30分鐘血凝塊幅度減少的區(qū)域面積；2. LY30＞7.5% 意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來(lái)糾正。,21,（十三）C

9、I（凝血綜合指數(shù)）＜-3 低凝 ， - 3＜ 正常 ＜+3 ， ＞+3 高凝,（十四）A601. 從MA后60min的振幅，測(cè)量凝血塊的溶解2. 正常值 = MA - 5mm,22,（十五）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解時(shí)間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時(shí)所經(jīng)過(guò)的時(shí)間,,,23,TEG常用參數(shù),24,參數(shù)寫法與參考值,25,正常TEG圖,26,凝血因子缺乏與低Fg的TEG,27,高凝狀態(tài)T

10、EG,28,纖溶亢進(jìn)TEG,29,30,TEG檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別,31,六、TEG的應(yīng)用：,1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響5、測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn),32,7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出

11、血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果,33,（一）凝血因子與凝血狀態(tài)分析,34,◆血栓性疾?。篟值、K值明顯縮短，MA值增大，見(jiàn)于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦血栓形成，動(dòng)脈/靜脈血栓形成。,35,◆凝血因子缺乏性疾?。貉巡☆惓鲅约膊值K值顯著延長(zhǎng)，MA值降低。特別對(duì)XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。,36,（二）血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析,◆ R值K值明顯延長(zhǎng)， α角

12、、MA值降低，見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。,◆ K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能?！?MA為最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。,37,（三）診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、 測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性,◆ CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纖溶活動(dòng)程度；,◆區(qū)分DIC階段；,◆ 注意與XIII因子缺乏癥相

13、區(qū)別。,38,39,（四）監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、血液含肝素情況 (cardiopulmonary bypass，CPB),1. 方法,●判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果●判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果； ●判斷低凝是否為肝素所致。,普通杯,肝素酶杯,比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素。,,+ 0.36ml血+高嶺土,,分別測(cè)TEG,,40,▲TEG對(duì)低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測(cè)出0.0

14、05U/ml的低濃度用量。,▲體外循環(huán)肝素抗凝時(shí)，常規(guī)用ACT監(jiān)測(cè)。,2. 舉例比較,▲TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時(shí)的凝血狀況，較ACT全面。,以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：,41,體外循環(huán)前后TEG各參數(shù)和ACT值(X±s),注：與麻醉前相比， *P＜0．05， **P＜0．Ol 與含肝素酶組相比， # P＜0．05， ## P＜0．Ol,42,43,②ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無(wú)顯著性，說(shuō)明

15、：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來(lái)，不敏感。,①用肝素酶杯檢測(cè)， R、K、α和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中α和MA差異明顯，說(shuō)明：血中肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白（不能中和小分子量肝素）。,③MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測(cè)定仍顯著低于術(shù)前，說(shuō)明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量明顯減少、功能不足而致，需輸入血小板矯正；也說(shuō)明ACT不敏感。,44,①血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；②血小板機(jī)械性破壞、血

16、液稀釋、低溫；③魚精蛋白復(fù)合物和殘余肝素抑制其功能。所以，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板表面GP IIb／IIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。,3. 體外循環(huán)中血小板減少的原因,45,（五）肝移植術(shù)中血凝情況檢測(cè),肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)5.6%～20.0% ,死亡率也達(dá)15%～18%。手術(shù)后2周內(nèi)是形成血栓的高危期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。,1. 概述：,肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相

17、關(guān)的并發(fā)癥主要包括：,46,①綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化②指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用③及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況④預(yù)測(cè)高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生⑤判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效⑥術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),2. TEG在肝移植圍手術(shù)期的用途：,47,結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無(wú)肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素

18、化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。,48,（六）監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療,1.原理▲ TEG檢測(cè)服用阿斯匹林抗血小板治療的療效是否敏感。 ▲ TEG血小板圖（TEGPM）檢測(cè)，通過(guò)向病人血樣中加入某些血小板受體激活劑，來(lái)激活那些沒(méi)有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有>50%的減少?！ㄟ^(guò)在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測(cè)不同藥物的效果。,49,TEG血小板

19、圖檢測(cè)計(jì)算PLT活性受抑制百分率,50,▲主動(dòng)脈冠脈搭橋（CABG）手術(shù)，在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)就建議要求開(kāi)始抗血小板治療，大部分經(jīng)歷了CABG手術(shù)的病人術(shù)后會(huì)常規(guī)服用阿斯匹林。20%患有長(zhǎng)期咽痛的病人會(huì)出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。因此術(shù)后幾天后必須重復(fù)TEGPM檢測(cè)。,51,術(shù)后第5天再次TEGPM檢測(cè)顯示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM證明，用氯吡格雷對(duì)血小板有良好的抑制效果。,52,1. 新鮮冰凍血漿（FFP）是抗凝全血采集

20、后在4℃離心將血漿分出6h內(nèi)冰凍而成，內(nèi)含多種血漿蛋白和全部凝血因子。,（七）指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果,53,2. 冷沉淀(CRYO)  是一種從血漿中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物為1個(gè)單位，大約20ml。內(nèi)含豐富的第Ⅴ因子、第Ⅷ因子、 纖維蛋白原、血管性血友病因子。冷沉淀適用于單純纖維蛋白原缺乏的出血和手術(shù)病人。DIC時(shí)也會(huì)發(fā)生纖維蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的適應(yīng)癥，特別是纖維蛋白原<1.0g／L時(shí)