1、臨床微生物標本的正確采集運送和保存,涼州醫(yī)院檢驗科 微生物室,臨床微生物實驗室的任務,就是對臨床送檢的感染性標本進行病 原菌的定性或定量分析，為患者的治療提供幫助。只有分離到病原菌，才有可能進行藥物敏感性試驗，臨床醫(yī)生才能夠根據藥敏結果進行針對性治療。,微生物檢驗是一個多步驟的綜合分析過程,從標本的采集到病原體的鏡檢、培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感性試驗，乃至最終的結果判

2、讀和解釋，每一步都可能影響最終檢測報告的準確性。因此為有效控制分析過程中的各種影響因素，不斷提高微生物檢驗的質量，則需要對微生物檢驗過程的分析前、中、后三階段進行全面質量管理。沒有質量保證的檢驗不僅不能為臨床診斷和治療提供可靠的信息依據，甚至會誤導對疾病的診斷和治療，給病人帶來痛苦和損失。,分析前的內容,患者的信息收集醫(yī)師開檢驗醫(yī)囑樣品收集樣品識別、標記、運送、處理和存儲等直至實驗室樣品處理過程。當標本送達實驗室時，要檢

3、查標本和申請單（以確保符合標本接受的要求），并在申請單上記錄送檢時間和日期。,標本采集和運送,標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的關 鍵！但由于標本的采集和運送常有護士或醫(yī)生或病人自己完成,所以也是最不容易做好的事,而且不知道問題所在之處，由此引發(fā)的最主要后果是陽性率下降，這也是臨床醫(yī)生最不能接受的問題.,樣本收集---安全性（醫(yī)務人員必須防止接觸感染病源體）,⒈樣品必須在防漏、密封的容器中運送；⒉注射器必須去掉針頭并加蓋；

4、⒊必須包括患者識別/條形碼標志信息；⒋與樣品伴隨的標簽、要求必須置于防滲、可封口的單獨得塑料袋內。,標本拒收的原則,不正確的轉運溫度不正確的轉運工具延長轉運時間未貼標簽或錯貼標簽的標本容器被壓碎或有裂縫,標本泄漏有明顯污染,干涸的標本標本量不夠，２４小時重復的標本（血液培養(yǎng)除外）,標本正確采集運送和保存的意義,嚴重影響臨床微生物實驗室對感染標本中致病菌分離培養(yǎng)的陽性率,影響醫(yī)院感染病原菌的監(jiān)控,◆,◆,影響臨床診斷,影響

5、抗菌藥物的合理選用和降低耐藥菌的產生,◆,◆,影響感染的治愈率,◆,◆,對預測或及時發(fā)現醫(yī)院感染的暴發(fā)流行、杜絕感染蔓延、研究醫(yī)院感染的發(fā)病機制、制定有效的醫(yī)院感染控制措施等，均具有十分重要的意義。,標本采集和運送的基本原則,采集的時間應在疾病早期、急性期和癥狀典型時，盡量在抗菌藥物使用前采集標本。,●,●,發(fā)現醫(yī)院感染應及時采集微生物標本作病原學檢查，二、三級醫(yī)院微生物標本送檢率不應低于70%。,標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作，必須從實

6、際感染的部位得到臨床標本，減少或避免機體正常菌群及其他雜菌污染。,,●,●,必須取得足夠量的標本，以滿足培養(yǎng)的要求。材料不足可能產生假陰性的結果。,以棉拭采集的標本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢。,盛標本的容器須用商品無菌盒或經滅菌處理，但不得使用消毒劑。送檢標本應注明標本來源和送檢目的。,●,●,所有標本采集后立即送至實驗室，最好在2h以內。床旁接種可提高病原菌檢出率。,●,送檢標本必須注明姓名、年齡、性別、采集日期、臨床診斷和檢驗

7、項目，使實驗室能正確選用相應的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境，必要時應注明選用何種抗菌藥物。,●,血液與骨髓標本的采集,通常采血部位為肘靜脈。當肘靜脈不明顯時,可采用手背部、手腕等處靜脈。幼兒可采用頸外靜脈采血.切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。,▲,采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應嚴格消毒血培養(yǎng)瓶口,注入后輕輕搖勻,動作需快,防止血液凝固。血培養(yǎng)瓶應在避光室溫保存，不必置冰箱保存。,▲,皮膚消毒程序,嚴格執(zhí)行三

8、步法：1)70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。2)1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上。 3)70%酒精脫碘。對碘過敏的患者,用70%酒精消毒60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血。,培養(yǎng)瓶消毒程序,70%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s。用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞子表殘余酒精，然后注入血液。用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，

9、或嚴格按廠商推薦的方法采血。血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。,,對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之0.5～1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進行。 特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)的建議.可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎 ，應在不同部位采集2～3份血標本。不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標本,24～36h后估計體溫升高之前（通常在下午）再采集2份以

10、上。,應在病人發(fā)熱初期或寒戰(zhàn)、發(fā)熱高峰時采集.每次成人5-10ml，嬰幼兒1-5ml，培養(yǎng)基與血液之比10：1為宜，以稀釋血液中的抗生素、抗體等殺菌物質。,采血量,懷疑菌血癥應盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機。對已用抗菌藥物而又不能停藥者，可在下次用藥前采血。,▲,每例至少采血兩次，間隔0.5-1h，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。,▲,懷疑傷寒、亞急性細菌性心內膜炎及布魯菌病的病人,一般一日應

11、作三次培養(yǎng),必要時追加次數.,▲,對疑為細菌性骨髓炎或傷寒的病人，在病灶部位或髂前（后）上棘處嚴格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培養(yǎng)。,▲,瓶數及血量,結論1：絕對不能只用一瓶, 3-5套血培養(yǎng)為好 寒戰(zhàn)－升溫之間應采血20毫升分裝兩個瓶內先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厭氧瓶內，因為真菌、綠膿桿菌、窄食單胞菌只長在需氧瓶內。? 結論2：2-5天內不必重復取血? 結論3：只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內膜炎、導管相關sepsis

12、時，才要有間隔地(1h至24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導治療；特別是金葡菌時。,接種厭氧血培養(yǎng)瓶的意義,培養(yǎng)嚴格厭氧菌? 部分兼性厭氧菌在厭氧瓶生長更好或更快? 早期報告部分血培養(yǎng)結果? 只做需氧瓶，至少降低1-3%的血培養(yǎng)陽性率,尿液標本的采集,尿液標本的采集及運送,有下列情況之一者，應進行尿培養(yǎng)有典型的尿路感染癥狀；肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)：白細胞和/或亞硝酸鹽陽性；不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；留置導尿管的病人出現

13、發(fā)熱；膀胱排空功能受損；泌尿系統(tǒng)疾病手術前。,清潔的中段尿：是最常用的方法。,女性,采樣前應先用肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口,男性,必須翻轉包皮沖洗，用0.1%新潔爾滅消毒尿道口，滅菌紗布擦干后收集尿液,導尿管導尿 優(yōu)點 減少污染該程序可能導致尿道細菌落進入膀胱并增加醫(yī)源性感染的危險。不推薦該方法。,留置導尿者,用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁，用空針細針頭斜穿管壁抽吸尿液,消毒后解開接口，棄取導尿管前段尿、留取

14、無污染的膀胱內尿液數毫升送檢 注意不能從集尿袋的下端口采集尿液，尿袋內尿液不能用于培養(yǎng)，導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)；長期留置導尿管的患者應在更換新管時留取尿標本。本法滯留導管會使膀胱帶有細菌，盡可能不采用。,不可從集尿袋的下端管口留取標本,尿厭氧菌培養(yǎng),采集困難的嬰幼兒中段尿 小兒收集包；對于無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產生假陽性，所以在檢驗結果陰性時才有意義。如果結果

15、為陽性，應結合臨床進行分析，必要時可使用膀胱穿刺或導尿法留取尿液進行復檢。,培養(yǎng)結果與病情不符時,,可經恥骨上皮膚穿刺采集無污染的膀胱內尿液,送檢標本以晨起第一次尿液為佳,用無菌容器留取中段尿5-10ML立即送檢。不能立即送檢者，室溫保存不應超過2小時，4℃冰箱保存不超過8小時。 。懷疑為尿道炎時，應收集最初3-4ml尿液。,室溫耽擱稍久 尿內細菌明顯增多 影響病原菌與污染菌的區(qū)別,標本的驗收,1.申請

16、單驗收：檢查申請單是否完整，申請單除患者的基本信息外還應包括標本的收集時間，收集方式，是否以用抗生素。對申請單不完整應與臨床醫(yī)生聯(lián)系；2.標本的驗收：檢查標本標示是否與申請單相符；檢查容器有無溢漏，滲出，是否加蓋。檢查送檢時間是否超過規(guī)定的標本保存時間。對標示不符，送檢容器不合格，送檢時間超過規(guī)定時間的標本應注明原因，退回，要求重新留取。,痰液標本的采集,清水反復漱口 用力咳嗽從呼吸道深部咳出 置無菌容器,,痰量少者用霧化吸入導

17、痰,,咳痰,對于小兒可輕壓胸骨柄上正方以誘導咯痰,咳痰乏力或昏迷的病人,吸痰管經鼻腔或口腔抵達氣管腔內吸引痰液,纖維支氣管鏡直接在病灶部位采集,但不可完全避免咽喉部正常菌群的 污染,,雙側肺部感染伴人工氣道（氣管切開或氣管插管）患者,吸痰管經人工氣道估插至肺支氣管水平吸引,重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內肺部感染,環(huán)甲膜,經氣管吸引,經胸壁穿刺肺吸引,經纖維支氣管鏡,人工氣道作防污染雙套管毛

18、刷,人工氣道防污染支氣管肺泡灌洗,,,標本應盡快送檢，不能及時送檢者室溫保存≤2h 暫存4℃冰箱保存≤24h一般每天只需做1次。,室溫擱置數小時 定植菌呈過度生長:1.送檢目的不合適者，如咽拭子、咳痰、吸出的分泌物做厭氧菌培養(yǎng)無意義，應拒收。2.申請單填寫應完整無誤。3.痰標本呈水樣或唾液樣，有明顯食物殘渣、灰塵紙屑者拒收。4.涂片白細胞和鱗狀上皮細胞計數：白細胞《10/ 低倍鏡或鱗狀上皮細胞》25/低倍鏡，表示該標本已污染正常

19、菌群，建議重送標本。5.標本容器必須符合規(guī)定，溢漏、無蓋著拒收。6.送檢時間超過2h拒收。7.同時、同部位或同一天兩份相同檢測的標本，應與申請醫(yī)師協(xié)商處理。,傷口 燒傷創(chuàng)面 膿液 的采集,無菌生理鹽水擦洗病灶表面,用無菌棉拭取病灶深部的膿液和分泌物以無菌拭子采取膿液或病灶深部的分泌物置于無菌容器送檢；注意盡量取化膿組織與正常組織交界處的膿汁，因為膿汁中心的細菌以大部分死亡，交界處的活菌較多，會提高陽性率。

20、慢性炎癥由于污染嚴重，可采取感染部位的組織，研磨后接種。,置無菌容器或運送培養(yǎng)基內送檢,對已破潰的膿腫,瘺管則以無菌方法采取組織碎片,,穿刺或引流。一般先用穿刺或手術引流的方法采集。采集前先用2.5-3%的碘酊和75%酒精消毒皮膚后無菌注射器抽取膿液送檢,也可于切開排膿時用無菌棉拭采樣,,對未潰破的膿腫,,,對防線菌的標本,常用無菌棉拭積壓瘺管,選取流出膿汁中的硫磺樣顆粒盛于無菌容器內送檢,也可將滅菌紗布塞入瘺管內,次日取出送檢.,,對

21、范圍較大的燒傷創(chuàng)面,應從不同部位采集多份標本送檢.采集部位應首先清楚污物,以碘酒、酒精消毒皮膚,防止表面污染菌混入標本影響檢測結果. 1.采集前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑，應在用藥之前采取。2.對大多數開放傷口，采集前應清創(chuàng)，去除表面菌群。3.除非有滲出物，干燥結痂傷口一般不做培養(yǎng)。4.閉合膿腫應取滲出物和膿腫壁標本，不用拭子采集。開放性膿腫處理同開放傷口。5.不要僅僅送檢膿液，應在病灶活動區(qū)域或基底部采集標本，最好是組織標本。,

22、標本驗收與拒收,1.檢查盛裝標本的容器是否符合無菌要求，是否有殘漏、破裂或明顯污染. 2.檢查盛裝標本的容器標簽與申請單是否相符，送檢目的不要只寫“傷口”應注明解剖來源自閉合傷口還是開放傷口. 3.檢查標本是否適量，是否及時送檢。送檢時間過長者應拒收。 4.標本涂片革蘭染色若發(fā)現上皮細胞，提示標本已被污染，一般不適合再做培養(yǎng)。 5. 未寫部位的拒收。,糞便標本的采集,排便后,挑取有膿液、粘液部分的糞便約2-3g（液狀糞便則取絮狀物）盛

23、于無菌容器送檢,如為稀便,可直接收集1-2ml于無菌容器中,及時送檢.,自然排便法,宜選用肛拭采集,對不易獲取糞便患者或嬰幼兒,將拭子前端用無菌甘油水濕潤后插入肛門約4-5cm（幼兒約2-3cm）處，輕輕旋轉擦取腸表面粘液后退出置無菌容器或運送培養(yǎng)基送檢,操作中應嚴格執(zhí)行無菌技術 (1)糞便標本應盡快送檢，室溫條件下不能超過2h。如不能及時送檢可加入pH7．0的磷酸鹽甘油或轉運培養(yǎng)基，但不宜超過24h。使用改良Cary-B

24、lair培養(yǎng)基時，不能運送培養(yǎng)志賀氏菌的標本。 (2)直腸拭子采集的標本必須置入運送培養(yǎng)基或GN肉湯中送檢，轉運時間不宜超過2h。 (3)高度懷疑霍亂弧菌感染的標本運送必須符合特殊標本的安全要求。 (4)直腸活檢標本用糞便容器送檢，內盛少量無菌生理鹽水以防止沉淀。,標本需1小時內送檢,標本采集,(1) 標本采集盡可能在發(fā)病早期和使用抗菌藥物治療之前。在不同的時間采集2～3個標本可以提高致病菌的分離率。 (2)

25、沙門氏菌感染：胃腸炎病人在急性期的早期采集新鮮糞便，腸熱癥應在2周后采集。 (3) 自然排便采集糞便標本時，取有膿血、粘液、組織碎片部分的糞便1～3g送檢。。液體糞便則取絮狀物送檢，一般取l～3ml，直接裝入糞便容器或保存液或運送培養(yǎng)基中送檢。 (4) 直腸拭子采集糞便標本，適于排便困難患者或嬰幼兒。可用肥皂水將肛門周圍洗凈，用無菌鹽水、保存液或增菌液濕潤的棉拭子插入肛門，成人約4～5cm，兒童約2～3cm，與直腸粘膜表面接觸，輕輕

26、旋轉，必須將拭子置于適當的運送培養(yǎng)基內送檢。 (5) 容器應是清潔、帶蓋、廣口的(不宜使用紙盒)、送檢的標本中不能加入防腐劑。,咽拭 口腔拭子的采集,病人清水嗉口后，由檢查者將其其舌外拉，使懸雍垂盡可能相外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數次，插入運送培養(yǎng)基或無菌容器送檢,注意：棉拭子應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液,對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病,用棉拭子在病灶部位擦拭數次即可,漿膜腔積液 腦脊液的采集,漿膜腔積液包

27、括,胸水 腹水 心包液,關節(jié)液 鞘膜液等,,嚴格的無菌操作 置無菌容器送檢,注意：對易自凝的標本可添加抗凝劑,嚴格無菌操作 于無菌容器送檢腦脊液：≥2ml/管，15分鐘內送檢。不可低溫保存，否則會使病原體死亡（病毒除外）。（2） 膽汁及其他穿刺液：≥1ml/管，15分鐘內送檢，除心包液和真菌培養(yǎng)以外的標本，常溫可放置24小時，預先加入無菌肝素抗凝。,立即送檢 以防細菌死亡,腦脊液,疑似腦膜炎奈瑟菌時 注意保溫 不可置

28、冰箱,標本運送和驗收,標本采集后應立即送檢，冬天應注意保暖，絕不可冷藏！標本驗收與拒收：1.檢查盛裝腦脊液的容器是否有殘漏、破裂或明顯污染，容器上的標簽是否相符。2.寒冷的天氣未保溫送檢，標本送檢延遲或冷藏保存或標本量過少（<0.5ml），應立即聯(lián)系臨床醫(yī)師，保存標本不合格的具體理由并提示由此可能造成陰性結果，建議重留標本。,膽汁標本的采集,方法有三種,,十二指腸引流法,膽囊穿刺法,手術采取法,,十二指腸引流法,在無菌操作下用導

29、管作十二指腸引流采取膽汁,采取的膽汁分A、B、C三部分.A液來自總膽管,為橙黃色或金黃色;B液來自膽囊,為棕黃綠色;C液來自肝膽管,為檸檬色.,注:因采取時通過口腔,?；烊肟谇粌鹊?正常菌群.,膽囊穿刺法,行膽囊造影術時,可同時采取膽汁.,手術采取法,在進膽囊及膽管手術時可由總膽管、膽囊直接穿刺采取膽汁.,生殖道標本的采集,根據不同感染種類和病變特征采集不同標本,尿道標本 用生理鹽水局部清洗，以無菌棉簽插入尿道口1-2cm停留十余秒

30、鐘，輕輕旋轉拭子推出，置無菌容器送檢,陰道糜爛潰瘍者 生理鹽水清洗后用棉拭子擦取病灶邊緣的分泌物,陰道和宮頸口的分泌物 須在窺陰器下用長棉拭采集,子宮內分泌物 須用無君導管抽取，導管外套一層保護膜，插入子宮后再刺穿該膜予負壓吸引，可減少陰道菌群污染,女性盆腔膿腫 應在陰道局部消毒后，由直腸子宮凹陷處進針抽取,前列腺液 需進行前列腺按摩獲取,標本的驗收和拒收,1.申請單填寫應完整無誤，并與申請單相符。，標示不完整或與申

31、請單不一致，未注明采集時間，部位或檢驗要求等應拒收，并與臨床醫(yī)生聯(lián)系。2.標本容器必須符合規(guī)定，未用無菌容器，容器溢漏或破裂拒收，與臨床醫(yī)生聯(lián)系重新留取送檢。3.標本送檢時間過長或置于冰箱保存者與臨床醫(yī)生聯(lián)系重新送檢。4.由于可能受其他形態(tài)相似的細菌干擾，陰道和宮頸標本一般不做革蘭染色查淋球菌。,組織標本的采集,用棉簽擦拭,表淺的感染組織 竇道標本,小刀刮取,穿刺抽取,手術切除,,對竇道和瘺管應深部刮取管壁組織,深部感染組織,經皮膚

32、穿刺采集,手術切取,,,尸檢標本應于死后20h內采集,防止腸道等菌群侵入引起污染,做病原體分離的組織標本,不可用福爾馬林固定,疑有污染的較大組織塊,用燒紅的烙鐵燒灼其表面,置沸水中5-10秒種使其表面變白,用無菌器械切開組織 取中央部位組織送檢,,,靜脈導管的采集,體內導管立即置血平皿作滾動涂布接種,不能床旁接種者 將導管置含少量生理鹽水的無菌試管內送檢,從病人體內拔出靜脈插管 用無菌技術剪去導管體外部分,導管體內段置肉湯增菌液或