1、某學校急性胃腸炎暴發(fā)疫情桌面推演解答,嵊州市CDC匯報人：沈鈺鋼2015年7月10日,推演內容,1.病例發(fā)現與報告2.現場流行病學調查3.建立假設4.驗證假設5.形成結論,案例背景,201X年5月15日，X疾控中心接到轄區(qū)內某學校電話報告，該學校自5月9日以來100多名學生出現腹瀉、腹痛、嘔吐和發(fā)熱等癥狀，大部分收治于校醫(yī)院，少部分曾前往市屬醫(yī)院就診。目前無人員死亡，已采集了15例患病學生的糞便標本送檢。 第一部分

2、病例發(fā)現與報告（共12分）,問題1.1：疾控中心接到報告后，對該起事件作何初步判斷？（4分）,1. 從現有的概要情況看，病例發(fā)熱癥狀較為普遍，初步排除食物中毒的可能；,2. 從臨床表現看，為胃腸道傳染病的可能性較大。,3. 從時間和地點看，在為春夏季節(jié)，又是學校這樣的集中供餐單位，較為符合由食物引起的腸道傳染病疫情的表現。,4. 具體的感染來源及病原體尚不明確，有待進一步調查。,問題1.2：疾控中心應該采取哪些工作？（4分）,1. 進一

3、步核實相關情況；2. 就送檢標本開展常見腸道傳染病的實驗室檢測。3. 前往該校開展現場調查；4. 適時向同級衛(wèi)生計生行政部門和上級疾控機構報告（經判斷后在突發(fā)事件網絡直報系統進行報告）。,問題1.3：根據目前信息，考慮開展哪些方面實驗室檢測？（4分，每類2分）,鑒于胃腸道傳染病的臨床表現特異性不顯著，因此要考慮就常見的胃腸道傳染病病原體進行檢測（以下可能的病原體為參考目錄，非標準答案，請結合本省情況判斷答案的符合程度，能夠回答主要

4、病原微生物者即可得滿分）細菌類：嗜氣水單胞菌、蠟樣芽孢桿菌、肉毒桿菌、產氣莢膜桿菌毒、大腸桿菌（致瀉性大腸桿菌、腸產毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌）、李斯特菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、副溶血性弧菌等等。病毒類：甲肝、諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒、腸道腺病毒等等。,,當日，疾控人員即到達該校準備開展調查。同時獲悉，實驗室檢測結果顯示除部分病例糞

5、便標本嗜水氣單胞菌培養(yǎng)有陽性結果外，其余檢測均無有意義的陽性結果。,嗜水氣單胞菌,嗜水氣單胞菌為兼性厭氧的革蘭氏陰性菌，在自然界尤其水中廣泛分布，適宜生長溫度為25-30℃，適宜生長的pH值為5.5～9.0，不喜酸，經水或被水污染的食物傳播。嗜水氣單胞菌引起的胃腸炎，潛伏期為24-48h，主要臨床癥狀包括腹瀉（水樣便）、腹痛、嘔吐和輕度發(fā)熱。腹瀉病程較長，平均1周，有時可達1個月之久，且病情具有自限性，不需治療可自行好轉,9,病例定

6、義主要內容,時間首例病例發(fā)病前1-2個疾病最長潛伏期地區(qū)除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群暴發(fā)地區(qū)的所有人群臨床癥狀和體征多數具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征實驗室何種標本？何種方法？何種病原體檢測結果陽性,10,不同調查階段應用不同級別的病例定義,疑似病例多數具有的癥狀或體征，敏感性高多用于調查初始階段，描述核實診斷分布特征可能病例有疾病特異性癥狀或體征，無實驗室陽性結果確診病例疑似

7、或可能病例+實驗室陽性結果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學研究,問題2.1：請根據現有的資料，制定用于搜索的病例定義。,1. 時間：2012年5月6日-15日期間（2分，起止時間各1分）（首例病例5月8日發(fā)?。?. 人群：該學校的學生、教師及其他工作人員（2分）3．臨床表現或實驗室檢測：3.1 疑似病例：發(fā)生腹瀉（≥3次/24小時）者（1分）3.2 可能病例：疑似病例同時伴有腹痛、惡心、頭痛、頭暈、發(fā)熱（≥37.5℃

8、）等2項及以上癥狀者（2分）3.3 確診病例：疑似病例/可能病例伴有糞便嗜水氣單胞菌培養(yǎng)（+）（1分）,暴發(fā)調查的病例定義,問題2.2：準備采取哪些方式來搜索病例？,1. 查閱學校醫(yī)務室門診日志，2. 訪談醫(yī)院醫(yī)生；3. 查閱學校缺勤記錄；4. 走訪學生宿舍。 此外，還可前往接診的市屬醫(yī)院查閱門診、住院記錄等。經過搜索，2012年5月6日至15日，共發(fā)現349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例，15例疑似病例糞便

9、標本經嗜水氣單胞菌培養(yǎng)，3例定為確診病例。,問題2.3：對搜索發(fā)現的這些病例，需進行哪些方面的描述？,學校的基本情況學生、老師等主要校內人員數量校內人員用餐和飲水來源校周邊環(huán)境（特別是餐館情況）病例分類：疑似病例、可能病例、確診病例；臨床表現：臨床癥狀、糞便特性、平均病程等；診療情況：就診率、住院率、轉歸情況等。實驗室檢測結果 發(fā)病時間曲線學生、教師等各類人群的發(fā)病率,臨床特點和實驗室檢測結果,自2012年5月6日至1

10、5日，共發(fā)現349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例。病例主要為學生（343例），另有5名廚師和1名老師。病例的主要臨床表現為腹瀉（100%）、腹痛（80%）、嘔吐（29%）、發(fā)熱（18%），溫度為37.5-38.7℃，頭痛/頭暈（55%）、惡心（51%）。腹瀉糞便性狀主要為黃色水樣便（84%），1%病例出現血水樣便。病例病程平均7天（范圍2天-18天）。60%病例就診，8%住院治療，40%未經治療自行好轉。 采集15份

11、病例糞便標本，3份培養(yǎng)出嗜水氣單胞菌，其他病原體包括霍亂弧菌、副溶血性弧菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、腸產毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌、志賀菌、沙門氏菌、輪狀病毒、腸道腺病毒、諾如病毒、星狀病毒、諾如病毒檢測結果均為陰性。,問題2.4：對于這樣的實驗室檢測結果，解讀時需注意什么？1. 病例采樣前是否用藥？如果有，何種藥物？（2分）2. 15份病例標本中，多少是用藥后采集的。（

12、1分） 采集15份病例糞便標本，12例采樣時已用藥，其余3份未用藥的病例標本中均培養(yǎng)出嗜水氣單胞菌。,問題2.5：此檢測結果，對于該起事件的性質判定和病因推斷有何意義？,未用藥病例的標本檢測均為陽性，且其它病原體未發(fā)現陽性，提示此次疫情極有可能為嗜水氣單胞菌引起的。,349例病例的發(fā)病時間分布如下圖,時間分布：用流行曲線來表示,,流行曲線：直方圖,,病例數,,,2008年,2009年,,接種甲肝疫苗,,開展調查,,放寒假,

13、4天間隔,21,畫流行病學曲線的工具,軟件上畫，如：Excel，Epi info紙上畫,,,,,,,5-1,5-3,5-5,5-7,,發(fā)病日期,病例數,繪制流行曲線的要點之一,橫坐標(X軸) 表示時間間隔，間隔應等距縱坐標(Y軸)表示每個時間間隔內的累計病例人數坐標軸的刻度向外,病例人數,發(fā)病時間,,繪制流行曲線的要點之一,通常選擇直方圖,病例人數,發(fā)病時間,繪制流行曲線的要點之二,恰當選擇流行病學曲線X軸的時間間隔致病因子

14、已知間隔<1/2平均潛伏期病例數多時，間隔可短些（1/3-1/8平均潛伏期）致病因子未知采用不同間隔繪制曲線，選擇最佳者,1小時間隔,2小時間隔,4小時間隔,6小時間隔,0.5小時間隔,金葡菌潛伏期2-6小時,繪制流行病學曲線的要點之三,X軸的起始時間首例發(fā)病時間前保留一段空白時間空白時間一般與病例定義的起始時間一致空白時間可根據實際情況進行調整X軸的截止時間末例發(fā)病時間后保留一段空白時間暴發(fā)結束，末例后一般

15、保留1-2個最長潛伏期暴發(fā)未結束，末例后不保留空白時間,某校副傷寒暴發(fā)流行曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,,,,病例,0,30,60,90,120,降雨,,,病例

16、,,降雨,平均潛伏期：8-10天,2004年11月1日以來，在該學校的學生或教職員工，出現發(fā)熱并伴有頭痛、咽干、干咳、腹瀉癥狀體征者,28,病例定義2011年7月13-20日以來，X公司所有在職員工及食堂員工出現腹瀉（≥3次/24h），并伴腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀之一者?！?,,如暴發(fā)未結束，末例后不留空白時間段,2010年7月10日-8月21日新疆L鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)流行病學曲線,發(fā)病日期,平均潛伏期：8-14天,繪制流行病學曲線的要點之四

17、,在繪制的流行曲線上標出重要的信息飲食暴露：聚餐飲水暴露：管道損壞/維修、更換桶裝水批號環(huán)境因素：降雨調查時間控制措施：關閉食堂、水井消毒,某校副傷寒暴發(fā)流行曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10

18、,15,20,25,十一月,十二月,,,,病例,0,30,60,90,120,降雨,,,病例,,降雨,平均潛伏期：8-10天,流行曲線存在哪些問題？,X軸間隔不等距,未采用直方圖，而用條圖,首例前未保留空白時間,食品安全事故常見的流行模式,同源點源持續(xù)源間歇源增殖模式混合模式,34,,,快速上升,快速下降,點源模式A point source pattern results from a single brief expos

19、ure,高峰持續(xù)時間短暫,,首末例間隔時間較短首末例間隔時間<1.5倍的（最長潛伏期-最短潛伏期）,,35,,可能暴露時間,點源模式的食品安全事故，如病原已知，可根據疾病的潛伏期推測可能暴露時間,,,,,,,,,,,,36,某旅游團在旅游過程發(fā)生諾如病毒腹瀉暴發(fā),病例與非病例每天就餐時間、地點均相同早餐時間：6AM－7AM午餐時間：1PM－2PM晚餐時間：7PM潛伏期：24－48小時（平均為33小時）,37,暴發(fā)可能由哪

20、一天的哪一餐引起的？,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日

21、21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM A

22、M AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,38,點源模式的食品安全事故，如病原未知可采用WHO推薦方法估計可能暴露時間,,資料來源：WHO食品安全事故調查和控制指南,前后各

23、保留至少一個餐次,39,病原未知的點源暴發(fā)推測暴露時間實例,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日

24、 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM

25、 PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,,,持續(xù)同源In a continuous common source the exposu

26、re is longer,,,快速上升,高峰平臺,持續(xù)同源實例,Data Source: An outbreak of Salmonella heidelberg infection, Colorado, USA, 1976.,42,間歇同源Intermittent common source,,間歇同源實例,病例人數,4月

27、 5月,,送餐,幼兒園放假,學生,教師,數據來源北京市某區(qū)監(jiān)督所：某幼兒園幼兒、教師鼠傷寒沙門菌感染病例發(fā)病時間分布,,食堂恢復供餐,,食堂停止供餐,,,,,,首例病例,,,緩慢上升,,,,周期性,快速下降,增殖模式:人-人A propagated outbreak pattern often indicates person-to-person transmission,,,首發(fā)病例,,高一放假,,高一部分班級聚集性發(fā)病,,

28、全校暴發(fā),,第四代,1月28日第一次介入,,頂峰(雙休日),,第六代,2月2日和3日開展全面調查,落實嚴格防控措施,,,,,拖尾(10),2月6日高一二期末放假,問題2.6：請對該發(fā)病曲線進行簡要描述。（3分）,1. 首例病例5月8日發(fā)病；2. 5月9日開始病例數快速增加，10日達發(fā)病高峰；3. 12日迅速下降，病例主要集中在4天中。,問題2.7：該發(fā)病曲線提示可能是哪種模式的暴露？（2分）,流行病學曲線呈現為同源持續(xù)暴露模式。,

29、問題2.8：從人群分布能發(fā)現什么（請列出統計量）？（6分）1. 學生和廚師發(fā)病率最高，兩者間無差異；（1分）2. 學生和廚師發(fā)病風險高于教師；X2=13，P<0.01；（結論1分，統計量1分）3. 男生發(fā)病率略高于女生；RR=1.5，95% CI：1.2-1.9；（結論1分，統計量1分）4. 病例在全校學生中廣泛分布，涉及81%的班級。（1分）,第三部分 建立假設（共25分）,問題3.1：從既往研究看，嗜水氣單胞菌導致暴

30、發(fā)疫情的可能傳播方式有哪些？（2分）1. 經污染的飲水傳播2. 經污染的食物傳播,,問題3.2：結合該校人員日常水源和就餐情況，本次疫情中，嗜水氣單胞菌可能的具體傳播方式有哪些？（4分）1. 經飲水傳播：1.1 通過學校供水系統傳播；1.2 經桶裝水的傳播；2. 經食物傳播：2.1 通過學校食堂傳播；2.2 通過校外就餐傳播；,問題3.3：請基于現有信息初步判斷經學校供水系統傳播的可能性及依據。（3分）,1. 可能性：初

31、步判斷為小。2. 依據：2.1 自來水不是該校人員的日常飲用水水源；2.2 如果是自來水源傳播，各類人群的發(fā)病率出現差異的可能性較小。,,問題3.4：為分析經桶裝水傳播的可能性，如暫不能直接檢測桶裝水，可通過快速了解哪些信息輔助判斷？（4分，每點2分）1. 本次疫情出現前，桶裝水的供應和使用情況（是否換廠家、供應量、校內各人群使用情況是否存在差別）；2. 該桶裝水是否供應其它地區(qū)或單位，這些地區(qū)日否也出現了類似的胃腸道病例的增

32、加。,,問題3.5：請基于現有信息判斷經桶裝水傳播的可能性及依據。（3分）1. 可能性：小。2. 依據：2.1 其它使用該桶裝水的地區(qū)未發(fā)現類似疫情。2.2 同飲該2個批號桶裝水的教師與學生的發(fā)病率存在差異。,問題3.6：為分析經校外就餐傳播的可能性，如暫不宜直接采樣和檢測，需進行什么分析？（2分）,可分析主要在學校就餐的人群與主要在校外就餐人群兩者間的發(fā)病率進行判斷。,問題3.7：基于該信息，如何解決問題3.6？（2分）,鑒于

33、目前暴露因素尚不明確，不宜對每個學生進行就餐情況的詳細調查，因此可將A、B、C三棟宿舍樓的學生整體視為主要在校內食堂就餐，將D棟宿舍樓學生整體視為主要在校外餐飲街就餐，比較兩個人群的發(fā)病率是否存在差異。,,,問題3.8：請基于現有信息判斷經校外就餐傳播的可能性及依據。（2分）1. 可能性：小。2. 依據：主要在校外就餐的D棟學生罹患率低于主要在校內食堂就餐的A、B、C棟的學生。問題3.9：基于目前信息，請分析經校內就餐傳播的可能性

34、及依據。（3分）1. 可能性：較大2. 依據：2.1 學生和教師在校內就餐的食堂不同，發(fā)病率也存在差異；2.2 雖然暫不清楚廚師的用餐情況，但從人員基數上判斷，學生數量遠遠大于老師，因此大部分廚師應是在學生食堂用餐，發(fā)病率也和老師存在差異，且和學生無差異；,第四部分 驗證假設（共26分）,問題4.1：為繼續(xù)驗證假設和追尋傳播源，需進一步進行哪些調查？（3分）1. 繼續(xù)調查和分析學生食堂，明確是哪個（哪些餐次）導致了本次疫情的

35、暴發(fā)，2. 如能明確危險餐次，應進一步分析導致疫情的可疑食物有哪些；2. 就學生食堂及相關樣本進行采樣和檢測。,問題4.2：基于目前的信息，初步懷疑和需要重點調查的是哪個（哪些）餐次？（10分，每個下劃線2分）,鑒于嗜水氣單胞菌潛伏期為24-48小時，根據流行曲線從9日開始出現發(fā)病高峰，12日后發(fā)病基本消失，因此重點懷疑的應是7日開始（9日往前推最長潛伏期），至11日（12日往前推最短潛伏期）的各餐次。,病例是指曾食用過某餐次，但也

36、會食用其他餐次，其發(fā)病不一定是因食用這一餐次導致發(fā)病。問題4.3：從上表看，哪些餐次為可能的危險餐次？（3分）食用過8日中餐，9日晚餐，10日晚餐與發(fā)病存在關聯。,,,,問題4.5：到目前為止，就病因推斷來說，可繼續(xù)開展何種統計學分析？（2分）,考慮因果關聯性暴露在前，發(fā)病在后關聯性強度(OR值>1)劑量反應關系(存在)終止效應(干預措施的有效性)與其他研究的一致性(相關文獻)暴露和發(fā)病的一致性 生物學合理性

37、可進一步開展劑量反應關系的分析，了解兩樣菜品的售出量和發(fā)病危險度之間是否存在劑量反應關系。,trendχ2值=5.80,P=0.02,問題4.6：根據調查信息，你認為本次疫情中污染源可能是什么，如何合理進行解釋？（3分）1. 本次疫情中病原微生物的污染來源應是蓄水池。2. 解釋：2.1 使用蓄水池中水的時間與危險餐次的時間相吻合，且該蓄水池日常清洗和消毒工作存在漏洞，具備嗜水氣單胞菌的生存和繁殖條件。2.2 其余28種菜品雖然也

38、使用該蓄水池的水，但均為熱菜，經烹調后使用，可將嗜水氣單胞菌殺滅，故統計學未發(fā)現是危險因素,,,食堂蓄水池約3立方米，在停水時用于供應洗菜和煮飯，水源來自城鎮(zhèn)管網自來水。蓄水池每月清洗兩次，但未做任何消毒措施。蓄水池底部有一個排水孔，用軟木塞塞住，但密封不嚴實，一直漏水。食堂的污水、污物排放通道緊挨蓄水池（間隔10厘米），排污通道排水不夠通暢。據食堂工作人員介紹，排污通道在修建時，里面的水泥面沒有修整平整，有大塊水泥堵塞通道，污水和污物

39、有時會溢出，并能通過蓄水池下面的排水孔反流入蓄水池中。工作人員反映，8日曾發(fā)生排污通道堵塞，污水和污物溢出，蓄水池外壁被污水漫過約20厘米高，8-10日期間蓄水池水外觀也很渾濁（圖3）。,,問題4.7：由于本次介入調查時距疫情的發(fā)生已有數日，可疑食品涼拌黃瓜鹵肉、涼拌魚腥草均未留樣，無法從食品中檢出嗜水氣單胞菌。同時由于種種原因（例如蓄水池為偶發(fā)因素污染的嗜水氣單胞菌），你采集的蓄水池水樣檢測嗜水氣單胞菌為陰性，為了增強此次調查結論的可

40、信度，還可以開展哪些實驗室的檢測工作？（2分）可對蓄水池水樣進行微生物學指標（例如總大腸菌群數等）的檢測，間接反映蓄水池的衛(wèi)生狀況。,,12日對蓄水池的水以及自來水廠的進、出場水分別采樣，檢測微生物學指標，結果顯示蓄水池中大腸菌群總數>1600MPN/mL，超過安全飲用水衛(wèi)生學標準，提示受到污染。疫情發(fā)生后，學校對蓄水池進行消毒和清洗，并暫停使用蓄水池。,結論,根據流行病、臨床、環(huán)境衛(wèi)生學和實驗調查等結果，2012年5月貴州省X