1、盆底重建術,,盆底重建術,盆底重建術是治療女性盆底功能障礙（female pelvi floor dysfunction,FPFD)性疾患的重要治療措施。基于盆底解剖的“整體理論”，兼顧前、中、后盆腔及“三水平”解剖缺陷的修復及盆腔結構的重建手術。達到加固支撐盆腔器官到正常的解剖位置，達到緩解癥狀、改善生活質量的目的。,盆底功能障礙性疾?。≒FD）,主要包括：盆腔器官脫垂(POP)壓力性尿失禁（SUI）女性性功能障礙（FSD）糞

2、失禁(FI）,盆底功能障礙性疾?。≒FD）,,盆底重建術,隨著人們生活質量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，是中老年婦女的常見病。據美國的資料顯示，８０歲以上的婦女，施行盆底重建手術及抗尿失禁手術率為１１%，需要重復２次手術占２９%，需重復３次手術１４%。因此盆底重建手術有很大的應用前景。,盆底重建手術方式,盆底重建術有傳統(tǒng)術式和新術式。傳統(tǒng)術式從廣義上講是指不使用網片添加的盆底重建手術，而窄義的大多數文獻中主

3、要是指陰式全子宮切除和陰道前后壁修補術。新術式是指用人工全成和捐贈者的替代物來進行的盆底重建手術。,,經檢索，傳統(tǒng)手術的概念由Kohli在２００１年提出，相對于傳統(tǒng)手術的新技術或稱新術式是指使用人工合成和捐贈者的替代物來進行盆底重建手術。,盆底重建手術方式,Diwadkar等提到經陰道的傳統(tǒng)手術包括骶棘韌帶固定、子宮骶韌帶懸吊、髂尾肌懸吊和McCall’s后陷窩成形術。評價傳統(tǒng)盆底重建手術的文獻很多，其中被引用次數最多的是Olsen等

4、１９９７年的流行病學調查結果：以預期壽命８０歲計算，美國婦女一生中有11.1%因盆腔器官脫垂和尿失禁而行手術治療，在初次手術后4年有29.2%的患者因復發(fā)需再次手術。,盆底重建手術方式,Clark等在２003年的流行病學調查結果中報道60%的復發(fā)發(fā)生在經手術治療的原脫垂部位。使用新技術、新術式的主要目的是為了降低傳統(tǒng)術式術后復發(fā)率，借鑒于外科疝修補術替代材料的使用和人工合成吊帶對尿失禁治療的成功，美國FDA2004年批準在盆底重建術中使

5、用網片。,盆底重建手術的術前準備,強調術前正確診斷各個部位的解剖缺陷，了解患者主要癥狀及對手術的期望值，根據患者的盆底結構缺損的類型、部位、程度、患者的年齡、生育要求、經濟狀況等制定個體化方案，決定手術途徑及術中組織固定的部位，選擇合適的合成材料。,盆底重建手術,,盆底重建手術方式介紹,傳統(tǒng)手術以陰宮加陰道前后壁修補術為例介紹如下：１適應證：更年期，絕經期，Ⅱ－Ⅲ度子宮脫垂，伴宮頸肥大，延長或癌前病變，并發(fā)異常子宮出血，中小型小肌瘤等

6、．２禁忌證（１）全身狀況不良（２）外陰，陰道炎（３）子宮頸或陰道潰瘍（４）宮頸或宮體有惡性病變者（５）月經期,陰道前壁修補術,手術步驟一、暴露宮頸二、縫牽引線三、宮頸陰道粘膜切口四、分離陰道粘膜膀胱間隙五、切開陰道粘膜六、分離兩側陰道粘膜與膀胱七、分離膀胱八、縫合膀胱筋膜九、縫合陰道粘膜,陰道前壁修補術,,陰道后壁修補術,手術步驟：基本同膀胱膨出修補術，所增加步驟為一、陰道切口二、游離尿道旁組織三、縫合尿道處

7、筋膜注意事項一、膀胱損傷二、輸尿管損傷三、出血四、感染,陰式子宮全切術,一、病變子宮不宜超過三個月妊娠大小，且不能有粘連二、麻醉　以持續(xù)性硬膜外麻醉為宜，必要時可全麻。三、手術步驟１、取膀胱截石位２、導尿在麻醉下作雙合診檢查，明確子宮大小、位置及有無粘連３、用絲線將小陰唇固定于在陰唇外側皮膚上，以便充分暴露手術野。４、以鼠齒鉗夾持子宮頸前唇，向下牽引，于宮頸兩側結締內注入催產素10IU或1：250正腎素溶液15--

8、20㏕，可以減少出血5、剪開陰道前壁6、分離膀胱7、剪開陰道后壁8、分離直腸,陰式子宮全切術,9、腹膜外暴露子宮頸主韌帶和子宮骶韌帶10、切斷、縫扎子宮骶韌帶11、切斷縫扎宮頸主韌帶和子宮血管12、剪開膀胱子宮反折腹膜13、切開子宮直腸窩腹膜14、處理宮體旁組織15、切斷縫扎子宮附件及圓韌帶16、縫合盆腔腹膜17、縫合陰道壁,陰式子宮全切術,注意事項一）子宮牽出困難原因：1、子宮及附件周圍有炎癥粘連，子宮體不

9、能自子宮直腸窩牽出。 2、子宮體過大，牽出子宮和鉗夾附件困難時，外處理子宮骶韌帶、主韌帶及子宮血管后，自子宮頸開始，將子宮切開成兩半。 二）、子宮附件切除三）、陰道狹窄四）、子宮脫垂伴陰道前壁膨出者，則于膨出的陰道前壁作三角形切口，尖端在尿道處口下，底在宮頸外口上膀胱附著處稍下方，深達陰道粘膜下間隙。,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,

10、,陰式子宮全切術,,陰式子宮全切術,,,新術式：以ProliftTM盆底重建修復系統(tǒng)是用于進行全盆腔重建術的新型補片，該補片前、后共有3對翼，前路補片有兩對翼（前翼和后翼），支持前、側壁及子宮頸環(huán)前部，中段補片支持陰道頂端，后路支持陰道后壁及子宮頸環(huán)后部。 PproliftTM盆底重建手術是具有代表性的全盆底重建術。,盆底重建手術方式,,,圖1　Prolift全盆底修補網片①前壁網片；②網片中段；③后壁網片；圖2　Prolift手

11、術皮膚穿刺點示意圖,盆底重建手術方式,,盆底重建手術方式介紹,前盆底重建手術的操作要點 　　采用定位導引穿刺方法經閉孔路徑使前路補片穿過前盆腔的恥骨宮頸韌帶和盆筋膜腱弓，置于自恥骨下支后面，一直延伸到坐骨棘水平的膀胱陰道間隙內，加固恥骨宮頸筋膜和盆筋膜腱弓，從而達到修補膀胱中央型及側旁缺損，改善陰道前壁脫垂癥狀的目的。 　。,盆底重建手術方式介紹,在分離膀胱陰道粘膜時，選擇1/1000０腎上腺素液做水壓分離，

12、沿陰道前壁縱切口潛行分離達坐骨棘水平，閉孔區(qū)兩側切口定位：前部切口分別位于平尿道口水平，雙側恥骨下支的外側0.5㎝處,后部切口分別位于前部穿刺點外1 ㎝再下2 ㎝處。穿刺針自前部切口經閉孔從恥骨后1 ㎝穿出；后部穿刺較困難，需要通過穿刺針達坐骨棘前1 ㎝，均需繞過盆筋膜腱弓穿出前路補片置于膀胱陰道間隙內。,盆底重建手術方式介紹,假如后部穿刺針過淺或未能繞過盆筋膜腱弓部位，放置的補片就難以展開，容易造成補片折疊導致術后發(fā)生補片腐蝕。前路補

13、片放置后，應將補片前端縫合固定在膀胱頸后方的膀胱淺筋膜上，而后端縫合固定在膀胱宮頸韌帶和主韌帶上。若子宮切除者，補片的中間不作修剪，兩側翼縫全固定在雙側主韌帶殘端上。同時陰道頂端３ ㎝黏膜不切開，以減少頂端補片腐蝕機率，并作為陰道頂端的支持。,盆底重建手術方式介紹,后盆腔重建手術的操作要點　　　后路穿刺孔的切口位于肛門外緣３㎝向后３㎝處，左右各一個，同樣水壓分離陰道后壁，向中線分離直腸旁組織，確定坐骨棘位置，經臀部切口穿入穿刺針，經肛

14、提肌板使后路補片穿過后盆腔的骶棘韌帶，補片兩側翼經后路皮膚切口引出。后路補片置于陰道直腸隔內。后路穿刺的關鍵位點是在骶棘韌帶上，手術者用手觸摸骶棘韌帶上，自后往前穿刺過骶棘韌帶的中部，要避免靠近坐骨棘穿刺，以免坐骨神經損傷。在穿刺過程中，過骶棘韌帶時有明顯的突破感，若誤穿骶棘韌帶前方的尾骨肌時，則無突破感，應注意區(qū)別。放置補片后，補片的前部固定在子宮骶骨韌帶上，從而使脫垂的陰道和子宮以一個整體支撐到正常的位置，達到缺損組織的解剖上的修復

15、。,盆底重建手術方式介紹,該術式適用于POP-QDA≥Ⅲ度、既往手術失敗者、或存在很高的手術失敗或復發(fā)風險的POP患者?！　　∠鄬砂Y：既往接受放射治療、使用免疫抑制劑、泌尿和生殖系統(tǒng)嚴重萎縮、使用全身性激素、患有難以控制的糖尿病或過度肥胖者等。,盆底重建手術并發(fā)癥,手術并發(fā)癥：直腸損傷、膀胱損傷、出血、血腫、膿腫、補片腐蝕、補片收縮、新發(fā)壓力性尿失禁、膀胱陰道瘺等。補片腐蝕發(fā)生率較高，約１０%--３０%。其中盆底重建手術主要的

16、并發(fā)癥有網片侵蝕和暴露，發(fā)生率４.６%。　原因與相關因素：感染、細菌藏匿、陰道彈性不足、機體排異或過敏體質、性活動過早、傷口縫線殘留、分離過薄，局部血供差。,盆底重建手術并發(fā)癥,有效的預防措施包括：　　?。?、網片放置要平整、不要褶皺；　　　２、適當縫合陰道黏膜下的筋膜層，減少黏膜層的張力；　　?。场⒃诳p合陰道黏膜前充分止血，避免血腫形成；　　?。?、術后３個月內避免性生活?！　　】傊?，認真細致的術后隨訪，尤其是嚴格的回顧性或

17、前瞻性多中心研究，對明確影響手術質量的原因，尋找提高手術技巧的方法，減少并發(fā)癥，增加安全性及進一少提高手術技巧的方法，具有重要意義。,盆底重建手術并發(fā)癥,,盆底重建手術注意事項,術前：首先，在手術治療前需積極治療可能引起本病的原發(fā)病因，及時糾正患者過于肥胖的體重，處理慢性咳嗽、便秘等因素。其次，術前了解是否存在陰道壁萎縮，必要時局部應用雌激素治療，以改善陰道壁局部條件。,盆底重建手術注意事項,術中：術中仔細操作減少血腫、損傷，選擇聚

18、丙烯材料合成的網片不宜過小、網孔﹥７５um、單股編織，分離陰道黏膜不宜過薄、陰道黏膜不宜修剪過小，張力不宜過大、需保持一定的彈性，放置固定位置準確，術中避免永久性縫線，避免穿透陰道黏膜，以上措施均可能減少術后復發(fā)率。,盆底重建手術注意事項,術后：及時婦科檢查，早期發(fā)現及處理網片排異。積極處理內外科合并癥如：糖尿病、高血壓、咳嗽、便秘等。圍手術期應用抗生素預防感染。,失敗及復發(fā)后的處理,術后復發(fā)的處理方法多種，可再次手術治療或使用子宮托治

19、療。1、穹窿成形術和子宮骶韌帶懸吊術：　　　子宮全切術扣的穹窿膨出常常合并直腸的膨出。該術式是先經陰道將穹窿整形成形然后固定于雙側子宮骶韌帶殘端，在分離、辨認子宮骶韌帶時需要注意避免損傷雙側輸尿管。２、骶棘韌帶固定術：　　對于陰道頂完全膨出的患者，可以考慮骶棘韌帶固定術，該術式總體成功率達７７%--９２%，手術較為簡單，住院時間短，手術并發(fā)癥發(fā)生率低。,失敗及復發(fā)后的處理,３、陰道髂尾肌筋膜固定術：　　即將陰道頂固定于髂尾韌帶