1、中醫(yī)學-痛經,主講：邱偉 2015-12-20,目的要求1·掌握痛經的定義、辯證要點及辨證論治。2·掌握痛經的應急處理。3·熟悉痛經的病因病機。,痛經,一、定 義,若在經前或經后第一、第二天，小腹輕微脹痛，不影響工作、生活者不屬病態(tài)。,沿革,最早見于《金匱要略》“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見。”《諸病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷

2、之氣客于胞絡，損傷沖任之脈?！?《景岳全書·婦人規(guī)》“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者實?！?,二、病因病機,,氣滯血瘀,感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕,素性抑郁憤怒傷肝,,寒凝血瘀,,,邪伏沖任,,經前經期,氣血下注,沖任不暢胞脈

3、壅滯,,不通則痛,痛經,經后,經水外泄,沖任暫通,,通則不痛,痛經緩解,素體濕熱內蘊感受濕熱,,濕熱瘀阻,,,,,,,,,,,,,,,稟賦素弱多產房勞,脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后,,,腎氣虧損,氣血虛弱,,,沖任不足,,經后,胞脈失養(yǎng)沖任更虛,,不榮而痛,痛經,經前,沖任氣血漸充,,榮則不痛,痛經緩解,氣血外泄子宮暫虛,氣血下注,,,,,,,,,,,西醫(yī)學將痛經分為原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經。而中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念是

4、概括了原發(fā)性痛經與繼發(fā)性痛經。本節(jié)主要論述原發(fā)性痛經的病因和治療。,與現代醫(yī)學聯系,原發(fā)性痛經又稱功能性痛經，是指生殖器官無器質性病變者。發(fā)病以青少年女性多見。,原發(fā)性痛經,繼發(fā)性痛經是指由于盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎或宮頸狹窄等引起的痛經。其中以子宮內膜異位癥多見。常見于育齡期婦女。,繼發(fā)性痛經,（一）病史： 有伴隨月經周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經量異常、

5、不孕、放置宮內節(jié)育器、盆腔炎等病史。,三、診斷要點,（二）臨床表現,腹痛多發(fā)生在經前1～2天，行經第1天達高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內側。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現象。但不伴有腹肌緊張或反跳痛。少數于經血將凈或經凈后1～2天開始覺腹痛或腰腹痛者。,（三）檢查-婦科檢查,功能性痛經盆腔器官無器質性病變，器質性病變如子宮內膜異位證有陽性體征。,（三）檢查-輔助檢查

6、,B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影等檢查有助于明確痛經原因。,（一）異位妊娠 當痛經同時伴有月經后期時，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。 異位妊娠多有停經史，有妊娠臨床表現，B超檢查宮腔內未見孕囊，HCG陽性。異位妊娠破裂或流產時后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；內出血嚴重時，患者有暈厥、休克和血色素下降。 痛經雖有小腹痛及陰道流血，但無妊娠臨床表現。,,四、鑒別診斷

7、,（二）與急性闌尾炎（腸癰腹痛）相鑒別 正值經期急性發(fā)作的腸癰腹痛，可與痛經混淆。 腸癰腹痛常為轉移性右下腹疼痛，可伴有發(fā)熱、白細胞增高，麥氏點壓痛、反跳痛。婦科檢查、血液分析等可作鑒別。,（三）胎動不安,胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，應與痛經伴月經后期相鑒別。 胎動不安有停經史和妊娠臨床表現，小腹痛輕、陰道出血量少于經量，可有腰酸、小腹下墜感。HCG陽性；B超檢查可見孕囊在宮腔內，胚

8、胎發(fā)育與停經天數相符。 痛經的腹痛較明顯，出血量較多如月經量，且無妊娠臨床表現。,（四）墮胎、小產,,墮胎、小產有腹痛較劇和陰道出血與痛經相似。 墮胎、小產有停經史、妊娠臨床表現，小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。婦科檢查宮體增大、宮口開大或宮口有組織物堵塞；或胚胎排出后，子宮大小接近正常。 痛經無妊娠臨床表現。,（五

9、）與黃體破裂的腹痛鑒別,黃體多發(fā)生在經前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時易與痛經混淆。 黃體破裂多突然發(fā)生下腹疼痛，呈絞痛樣；婦科檢查時一側附件有壓痛，B超可見一側附件有低無聲區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要時可行MRI 、CT檢查。,,本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應辨識腹痛發(fā)生的時間、部位、性質以及疼痛的程度。,五、辨證論治,根據疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血 痛在少腹一側或雙側——病

10、在肝，多屬氣滯 痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關——病在腎 痛及腰脊——病在腎 痛在滿下腹——病在脾,根據痛經發(fā)生的時間辨虛、實 經前或經行初期疼痛——實證 月經將凈或經后疼痛——虛證,,,（一）辨證要點,詳查疼痛的性質、程度是本病辨證的重要內容 掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按——實證 隱痛、墜痛、喜揉喜按——虛證 灼痛得熱反劇——熱證 冷痛得熱減輕——寒證

11、 痛甚于脹，持續(xù)作痛——血瘀 脹甚于痛，時痛時止——氣滯臨床上痛經以實證居多，虛證較少。,,本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調理子宮、沖任氣血為主 ，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。 治療分兩步：經期調血止痛以治標，及時控制緩解疼痛平時辨證求因而治本,（二）治療原則,主癥：經前或經期小腹脹痛拒按；經血量 少，行

12、而 不暢，血色紫黯有塊 ，塊下則痛減 兼癥：氣滯血瘀證治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）或痛經方 紅花 桃仁 赤芍 川芎 當歸 丹皮 烏藥 枳殼 香附 甘草 五靈脂 延胡索 （桃四枳胡，藥五丹附）,（三）分型治療——氣滯血瘀,,主癥：經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減 ； 月經或見推后，量少，經色黯兼癥

13、：寒實證治法：溫經散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》） 或溫經散寒湯。 肉桂 小茴香 干姜 當歸 川芎 赤芍蒲黃 五靈脂 延胡索 沒藥 （三笑逐瘀湯，桂元姜沒香）,三、分型治療——寒凝血瘀,,主癥：經前或經期小腹疼痛或脹痛不適，有灼 熱感，或痛連 腰骶，或平時小腹疼痛，經前加劇。兼癥：經血量多或經期長，色黯紅，質稠或夾較

14、多黏液；素帶 下量多，色黃質稠有臭味 + 濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、苡仁、 敗醬草或銀甲丸。 生地 當歸 川芎 白芍 桃仁 紅花 牡丹皮 黃連 香附 莪術 延胡索（清熱調血湯，桃四黃丹莪元香）,三、分型治療——濕熱瘀阻,加減：痛連腰骶加續(xù)斷、狗脊、秦艽清熱除濕止痛。經量多，經期長者，加

15、地榆、槐花、黃芩、馬齒莧以清熱涼血。帶下異常者，加黃柏、土茯苓等以清熱燥濕止帶。,主癥：經期或經后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部 空墜不適；兼癥：月經量少，色淡、質清稀+ 氣血虛證治法：益氣養(yǎng)血，調經止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）黨參 黃芪 熟地 當歸 川芎 生地,三、分型治療——氣血虛弱,方歌：參芪四物湯,加減：可酌加雞血藤、桂枝、艾葉、炙甘草養(yǎng)血緩急止痛。伴腰酸菟絲子、杜仲補

16、腎壯腰。,主癥：經期或經后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛兼癥：經色黯淡，量少質稀薄+ 腎氣虧損證治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛 方藥：益腎調經湯（《中醫(yī)婦科治療學》） 或調肝湯（《傅青主女科》） 巴戟天 杜仲 續(xù)斷 烏藥 艾

17、葉 當歸 熟地 白芍 益母草,三、分型治療——腎氣虧損,方歌：歸地芍仲益母草，艾藥巴戟與續(xù)斷,巴戟天、杜仲、續(xù)斷——補腎壯腰、強筋止痛。烏藥——溫腎散寒。艾葉——溫經暖官。熟地、白芍——滋陰養(yǎng)血。益母草——活血調經。腎氣實、筋骨堅，陰血充沛，子宮、沖任得以濡養(yǎng)則疼痛自止。加減： 腰骶酸痛，加菟絲子、桑寄生。經血量少、色黯，加鹿角膠、山茱萸、淫羊藿

18、。耳鳴、健忘失眠酌加枸杞子、制何首烏、酸棗仁、柏子仁。夜尿多，小便清長者，加桑螵蛸、補骨脂。,急癥處理,1、田七痛經膠囊 3~6粒 Tid。（ 蒲黃0. 275g，醋炒五靈脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g藥粉或每克藥粉分裝膠囊3粒。日服3次，每服2g。）2、痛經丸 6～9克，日1～2次，臨經時服用。3、麝香痛經膏 穴位外貼，取穴：氣海、子宮、三陰交或腹部痛點敷

19、貼，每次選1~2穴，每穴一片，1～3天更換。,4、阿托品、654－2等解痙劑肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制劑入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。5、針灸 體針： 足三里、三陰交、氣海、關元、中極、地機 耳針：子宮、內分泌、交感、皮質下、腎上腺等。,轉歸與預后 功能性痛經預后良好預防與調護 1、注意經期、產后衛(wèi)生，減少痛經發(fā)