1、實習(xí)帶教,常德市第一人民醫(yī)院 神外ICU:陳本年,病情觀察常見疾病實習(xí)帶教職業(yè)防護,1,2,3,4,,一、意識狀態(tài)的觀察,Glasgow評分 意識狀態(tài)分級,（一）格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,（二）意識狀態(tài)分級,二、瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內(nèi)

2、疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。,（一）正常瞳孔,正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2mm～4mm。,瞳孔縮小：指的是直徑＜2mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。,（二）異常瞳孔,瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴大、固定：

3、常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。特殊：外傷后散瞳、動眼神經(jīng)、視神經(jīng)損傷。,,（二）顱底骨折觀察,防感染觀察腦脊液量、顏色、形狀體位,顱底骨折的護理,一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30° 要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕

4、 避免從鼻腔插管 避免用摒氣排便 四禁：禁嚴堵深塞 禁沖洗 禁滴藥 禁腰椎穿刺,一 腦出血 概念,腦出血（CH）是一種原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。占急性腦血管病的20~30%，急性期病死率約為30%~40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小

5、腦出血約占20%。,腦出血的原因,高血壓合并細小動脈硬化腦動靜脈畸形動脈瘤血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病煙霧病腦動脈炎抗凝或溶栓治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管等,圖1：一位48歲女性患者，腦出血早期。血腫擴大：基線CT掃描（左）提示為一個中等量的右側(cè)殼核出血。此時患者表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦體位后復(fù)查頭CT（右）顯示血腫擴大并破入腦室、梗阻性腦積水，24小時內(nèi)死亡。,圖2繼發(fā)性腦出血常見原

6、因的CT線索（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動脈動脈瘤的特點。（中）血腫內(nèi)有液平提示存在未凝固血，高度提示凝血功能障礙性出血。此患者是在進行心臟外科手術(shù)（為心肺分流手術(shù)接受抗凝治療）時出血的，（右）左額葉外傷性挫傷，表現(xiàn)為對側(cè)外傷出血，與右頂骨區(qū)顱外軟組織腫脹有關(guān)。右頂和雙側(cè)枕區(qū)腦溝內(nèi)課件少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血。,腦出血的治療,一般治療脫水降顱壓控制高血壓亞低溫治療并發(fā)癥

7、的防治外科治療康復(fù)治療,一般治療,臥床休息2~4周，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，發(fā)病2~3天后給與鼻飼適當(dāng)鎮(zhèn)靜保持大便通暢，預(yù)防泌尿系感染監(jiān)測生命體征預(yù)防壓瘡,降顱壓治療,昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適合急診降顱壓治療。降顱內(nèi)壓的目的是使ICP控制在200mmH2O以下，并使腦灌注壓不低于70mmH2O -頭部抬高30度； -快速滴入20%的甘露醇125~250ml； -并給予高通氣使二氧化碳分壓在28

8、- 32mmHg。這些措施能夠快速有效地降低顱內(nèi)壓，為神經(jīng)外科手術(shù)（開顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓檢測器植入術(shù)）贏得時間。,血壓控制,研究顯示腦內(nèi)出血后血壓越高病情就越重，死亡率也高。盡快是平均動脈壓降低能減少血腫的擴散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。發(fā)病6小時內(nèi)通常會出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹慎降壓以避免腦灌注壓的過度降低從而產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的缺血。,血壓控制,美國卒中協(xié)會出版的指南推薦： -既往有高血壓病史者平均動脈

9、壓應(yīng)維持或低于130mmHg。 -已行開顱手術(shù)患者平均動脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。 -所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。,二、腦外傷分類,二 腦外傷,腦外傷的治療,三 顱內(nèi)動脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動脈瘤,四 腦腫瘤,1.神經(jīng)膠質(zhì)瘤。來源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤。術(shù)后往往復(fù)發(fā)，術(shù)后需放療及化療。做好放療化療的護理。2．腦膜瘤，良性，

10、病程長。由于腫瘤接受來自頸內(nèi)、頸外動脈的雙重供血，術(shù)中出血較多。徹底切除應(yīng)包括侵犯的硬腦膜及與之相鄰的顱骨，否則容易復(fù)發(fā)。腫瘤對放療及化療不敏感。術(shù)前要做好備血，術(shù)后重點對血壓，心率，CVP，尿量，引流液的觀察，防止休克。,3．腦垂體腺瘤，術(shù)后計24h出入水量，每小時尿量，防止尿崩或少尿。每小時尿量大于300ml，遵醫(yī)囑應(yīng)用垂體后葉素。4：聽神經(jīng)瘤 ，腫瘤增大到一定程度，可致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀?；颊呖梢蛲话l(fā)腦疝而致死

11、。術(shù)前防止腦疝的發(fā)生。,5．顱咽管瘤 ， 為先天性腫瘤，腫瘤壓迫視神經(jīng)及視交叉 阻塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水 瘤壁上有鈣化斑塊，晚期可有顱內(nèi)壓增高,6．血管網(wǎng)狀細胞瘤(血管母細胞瘤)為顱內(nèi)真性血管性腫瘤， 本病有家族遺傳傾向 有時與顱外病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜血管瘤 腎 胰腺囊腫及肝血管瘤等伴發(fā) 周圍血象可能有紅細胞及血紅蛋白增高 手術(shù)切除囊壁結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)腫塊 預(yù)后良好,腦腫瘤的治療,治療指南：　　1．手術(shù)治療：性質(zhì)較良性、包膜較完整和較易于剝離的以

12、及病程較短的腦腫瘤，手術(shù)治愈的希望較大。但對惡性程度高的或其它轉(zhuǎn)移癌可行姑息性手術(shù)，如腫瘤部分切除、減壓術(shù)、腦室腦池造瘺術(shù)以及腦室靜脈分流術(shù)?！　?．放射治療：目前多采用放療性手術(shù)又稱為立體照射，采用全方位的旋轉(zhuǎn)放療技術(shù)，使腫瘤在多方位受到照射后萎縮，甚至消失，達到和外科手術(shù)相同的效果。　　3．化學(xué)治療：采用光動力學(xué)化學(xué)療法治療腦惡性腫瘤療效顯著。其它化療方案有：①BCNU—DA方案：BCNU90mg／m2，I?V，第1天；DAG7

13、0mg／m2，I?V，第1天；每5周重復(fù)。用于腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤。②AVC方案：ADM45mg／m2，I?V，第1天；Vm60mg／m2，I?V，第2、3天，連續(xù)5小時點滴；CCNU60mg／m2，P?O，第4—5天，每35天重復(fù)，用于腦惡性膠質(zhì)瘤。,實習(xí)帶教,目的明確態(tài)度端正方法正確勤學(xué)好問持之以恒,預(yù)防針刺傷,1 針刺傷的危害　　在臨床護理工作中各種注射、輸液是最基本的護理技術(shù)操作。現(xiàn)已證實20種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播，經(jīng)

14、針刺傷接種發(fā)生感染可能發(fā)生致命后果的有人類免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒較人類免疫缺陷病毒的致病性強，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險性為1/5。,2 引發(fā)針刺傷的因素,醫(yī)務(wù)人員對針刺傷帶來的后果認識不足，未引起高度重視以及工作繁忙等均可導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生?？赡茉斐舍槾虛p傷的情況有：①丟棄用過的針頭時;② 給不配合的病人注射時;③針頭用完蓋帽時。,3 怎樣預(yù)防和減少針刺傷的發(fā)生,3.1 加強職業(yè)防護培訓(xùn)，特別是對新工作

15、人員。對臨床護士的培訓(xùn)中特別刺傷后的處理措施等，目的是提高護士的自我防護意識，使她們在工作中做好職業(yè)防護?！　?.2 醫(yī)療操作環(huán)境：安全的操作環(huán)境能有效減少醫(yī)護人員針刺傷的機率，如使用負壓標本試管采血等。　　3.3 醫(yī)療廢品的處理：用過的針頭分離后要妥善放置，最好放在銳器盒中;使用過的針頭不要復(fù)帽;做比較危險的操作時戴手套。醫(yī)療垃圾應(yīng)在衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一規(guī)定下在固定的場所進行焚毀。如管理不嚴，讓醫(yī)療垃圾流入社會則會對大眾帶來更大的危害

16、。,4 針刺傷后的處理,當(dāng)不慎發(fā)生針刺傷后，緊急局部處理的方法：盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗;傷口應(yīng)用碘酒或酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理。對乙肝或丙肝陽性患者的血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時抽患者血對比，同時注射乙肝免疫高價球蛋白按1個月、3個月、6個月注射乙肝疫苗。被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比。按