1、肘關節(jié)周圍損傷,,肱骨遠端解剖,尺橈骨近端解剖,肘關節(jié)周圍韌帶連接,肘關節(jié)X線片解剖,肘關節(jié)脫位及肘關節(jié)周圍骨折的分類,肱骨遠端骨折尺橈骨近端骨折肘關節(jié)恐怖三聯征肘關節(jié)后脫位肘關節(jié)前脫位肘關節(jié)外側脫位（橈側）肘關節(jié)內側脫位（尺側）,肘關節(jié)的解剖特點,由肱尺、肱橈和橈尺近側三組關節(jié)包于一個關節(jié)囊內構成，故稱為復關節(jié)。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構成肱尺關節(jié)，屬于蝸狀關節(jié)，是肘關節(jié)的主體部分；肱骨小頭與橈骨頭凹構成肱橈關節(jié)，屬球窩

2、關節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構成橈尺近側關節(jié)，屬車軸關節(jié)。關節(jié)囊附著于各關節(jié)面附近的骨面上，肱骨內、外上髁均位于囊外。關節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側緊張增厚形成側副韌帶,肱骨遠端解剖生理特點,肱骨遠端向下變薄，向兩側變寬、變厚外髁與肱骨長軸形成30~50 °的前傾角角內外髁與滑車關節(jié)這間形成一薄的骨片滑車關節(jié)略低于肱骨小頭肘關節(jié)伸直時呈5~7 °的外翻角，稱為生理性提攜角肱骨內外髁各形成一個骨性隆起，即

3、肱骨內上髁（前臂屈肌總腱附著點）和外上髁（前臂伸肌總腱附著點）內上髁后面是尺神經溝的組成部分,,肘關節(jié)可做屈伸，旋轉運動。肘關節(jié)的肱尺關節(jié)可沿略斜的額狀軸作屈伸運動；橈尺近側關節(jié)與橈尺遠側關節(jié)是必須同時運動的聯合關節(jié)，司前臂的旋轉運動；肱橈關節(jié)雖屬球窩關節(jié)，但只能配合上述兩關節(jié)的活動，即與肱尺關節(jié)一起，共同進行屈伸運動，配合橈尺近側關節(jié)進行垂直軸的旋轉運動。,肘關節(jié)脫位,肘關節(jié)后脫位肘關節(jié)前脫位肘關節(jié)外側脫位（橈側）肘關節(jié)內側脫

4、位（尺側）小兒橈骨小頭脫位,,,肘關節(jié)后脫位,,,肘關節(jié)前脫位,肘關節(jié)前脫位合并鷹嘴骨折,肘關節(jié)外側脫位,,肘關節(jié)內側脫位,,,治療,手法復位復位后的檢查固定方法練功活動藥物治療手術治療,手法復位,手法整復要點,患者坐或臥位，前臂旋后，一助手固定上臂，另一助手握腕,前脫位,后脫位,陳舊脫位,松解粘連,復位成功,術者雙手拇指推擠尺骨鷹嘴處向前下余四指環(huán)握肘前向后搬拉,同時將肘關節(jié)屈曲。 ，,術者拇指按推橈尺骨上端向后下，

5、余指在肘后端提肱骨下端向前。,橫推矯正側方脫位,順勢對抗牽引,,,,,,,,,,,,肘關節(jié)后脫位（拔伸屈肘法）,肘關節(jié)后脫位（拔伸屈肘法）,膝頂拔伸法,橈骨小頭半脫位,受傷機制：常由于大人領著患兒走路、上臺階時，在跌倒瞬間猛然拉住患兒手致傷；或從床上拉起患兒，拉胳膊伸袖穿衣；或抓住患兒雙手轉圈玩耍等等原因，患兒肘關節(jié)處于伸直，前臂旋前位突然受到牽拉而發(fā)病致傷。當伸肘、前臂旋前位牽拉肘關節(jié)時，環(huán)狀韌帶遠側緣附著在橈骨頸骨膜處發(fā)生橫斷撕裂

6、。當前臂旋前時橈骨頭直徑短的部分轉至前后位，因而橈骨頭便自環(huán)狀韌帶的撕裂處脫出，環(huán)狀韌帶嵌在肱橈關節(jié)間。,診斷依據,1、有上肢被牽拉病史，通常是年輕的父母攙著小兒上街，小兒的上肢上舉，父母的上肢下垂，遇有臺階時，父母的手突然提起小兒之手幫助小兒走過臺階，次之立刻出現癥狀，或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現橈骨頭半脫位。2、小兒訴肘部疼痛不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。3、檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘

7、關節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。4、X線檢查陰性。,治療方法,手法復位，不必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節(jié)屈曲至90度，開始作輕柔的前臂旋后，旋后來回數次后大都可感到輕微的彈響聲個小兒肯用手來取物說明復位，復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉以免再發(fā)。,,肘關節(jié)骨折分類,按與關節(jié)的關系： 關節(jié)外骨折： 髁間骨折、髁上骨折、內/外上髁骨折、內/外側髁骨折、 關節(jié)

8、內骨折： 滑車骨折、肱骨小頭骨折、橈骨小頭骨折、鷹嘴骨折、冠突骨折按部位： 肱骨遠端骨折 橈骨近端骨折 尺骨近端骨折,肘關節(jié)骨折機制,直接暴力間接暴力,過度背伸,極度外翻,脂肪墊 (fat pad),位置 – 位于內側滑膜與外層纖維膜之間脂肪墊征見于出血、炎癥、關節(jié)內骨質損傷前后脂肪墊,脂肪墊征陽性,脂肪墊征陽性,If a positive fat pad sign is

9、 not present in a child, significant intra-articular injury is unlikely. 對于兒童如果看不到脂肪墊征，意味著不太可能存在嚴重的關節(jié)內損傷。Fat pad signs may not be evident if the fracture is extracapsular. 發(fā)生在關節(jié)囊外的骨折，脂肪墊征可以不明顯。A visible fat pad sign

10、without the demonstration of a fracture should be regarded as an occult fracture. 僅觀察到脂肪墊征應該考慮隱性骨折。Skaggs concluded that in trauma displacement of the posterior fat pad is virtually pathognomonic of the presence of a fr

11、acture. 后脂肪墊征幾乎可以確定存在骨折。Displacement of the anterior fat pad alone however can occur due to minimal joint effusion and is less specific for fracture. 單獨前脂肪墊征可以發(fā)生于少量的關節(jié)腔積液，其診斷骨折的特異性較低。,肱骨前線 (anterior humeral line)& 肱

12、橈線 (radiocapitellar line ),肱骨前線,肱橈線,肱橈線,肱骨遠端骨折分AO分型,A型骨折為關節(jié)外骨折A1單純肱骨內外上髁骨折A2單純肱骨遠端骨折，包括斜行骨折及橫行骨折A3包括帶有單個或多個楔形折塊，不波及肘關節(jié)滑車B型骨折為部分關節(jié)內骨折B1單純肱骨外髁骨折經滑車B2單純肱骨內髁骨折經滑車B3冠狀面骨折，有多處碎骨塊，包括肱骨小頭及滑車C型復雜型關節(jié)內骨折C1單純肱骨髁間骨折C2關節(jié)內骨

13、折帶有一個或多個完整楔形塊C3肱骨內外側髁及肱骨遠端有多處碎骨塊,尺橈骨近端骨折AO分型,A型骨折關節(jié)外骨折，不涉及關節(jié)面A1尺骨關節(jié)外骨折，橈骨完整，可有一個或多個骨折塊A2橈骨關節(jié)外骨折，尺骨完整，可有一個或多個碎骨塊A3尺橈骨關節(jié)外骨折，可有一個或多個骨折塊B型骨折單純尺骨或橈骨關節(jié)內骨折B1單純尺骨關節(jié)內骨折，橈骨無骨折B2單純橈骨關節(jié)內骨折，尺骨無骨折B3一骨關節(jié)內骨折，另一骨關節(jié)外骨折C型骨折尺橈骨關節(jié)

14、內骨折C1尺橈骨關節(jié)內均有一骨折塊C2一骨簡單骨折，另一骨多塊骨折C3兩骨骨折塊均大于三塊或尺橈骨任一大于三塊,生物力學,肘關節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱肌和前關節(jié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關節(jié)囊；內：冠狀突，內髁和內側副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側副韌帶。,髁上骨折(Supracondylar fracture),兒童肘關節(jié)骨折60%以上，成人少見伸展型95%、屈曲型5%最常見并發(fā)癥：肘內翻 (cubitus

15、varus) 或稱“槍托畸形” (gunstock deformity),髁上骨折(Supracondylar fracture),髁上骨折(Supracondylar fracture),髁上骨折(Supracondylar fracture),屈曲型 – 尺神經損傷較常見，較伸展型更不穩(wěn)定,我科肱骨髁間骨折一例 57歲 男,,術后,,內/外側髁骨折,外側髁骨折占兒童肘關節(jié)骨折第二位；內側髁骨折少見損傷機制：外側直接暴力或肘

16、內翻當骨折僅累及干骺端及軟骨時診斷困難,外側髁骨折,外側髁骨折,內/外上髁骨折,內上髁兒童撕脫骨折最常見，外上髁骨折罕見損傷機制：極度外翻（掰手腕、棒球肘）50%伴發(fā)肘關節(jié)脫位脂肪墊征常陰性,內上髁撕脫骨折,內上髁撕脫骨折,內上髁撕脫骨折,橈骨小頭骨折,成人肘關節(jié)骨折最常見類型（50%以上）常合并肘關節(jié)后脫位、肱骨小頭骨折等損傷機制：肘關節(jié)輕度旋前伸展位時跌倒,橈骨小頭骨折,橈骨小頭骨折,橈骨小頭骨折,肱骨小頭骨

17、折,單獨的肱骨小頭骨折少見常與肘關節(jié)后脫位、橈骨小頭骨折合并出現損傷機制：肘關節(jié)伸展位時跌倒 橈骨小頭撞擊,,肱骨小頭骨折,尺骨鷹嘴骨折,多見于成人，兒童較少常伴有橈骨頸骨折及橈骨脫位損傷機制：肘關節(jié)屈曲位時跌倒 多為橫行骨折，常累及尺骨滑車切跡尺神經損傷常見,尺骨鷹嘴骨折,分型,尺骨鷹嘴骨折,尺骨鷹嘴骨折,尺骨冠突骨折,提示肘關節(jié)嚴重損傷常合并其他肘關節(jié)骨折及脫位損傷機制：肱骨滑車

18、的直接撞擊,分類,冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依據側位X線片分類 Ⅰ型：冠狀突頂點骨折；Ⅱ型：少于冠狀突50％的單一或復雜骨折；Ⅲ型：超過冠狀突50％的單一或復雜骨折。,,橈骨頭骨折——Mason法(1954)分類橈骨頭邊緣無移位或移位小于2mm的小片骨折(<25％)為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折(仍有部分橈骨頭骨質與橈骨干相連續(xù))伴移位大于2mm為II型；橈骨頭完全粉碎骨折(頭與干無任何骨質連續(xù))為Ⅲ

19、型，Johnston(1962)對Mason法進行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關節(jié)后脫位為Ⅳ型。因此在肘關節(jié)三聯征中，所有的橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。,,尺骨冠狀突：位于肘關節(jié)前內側柱，防止肱尺關節(jié)后脫位，可對抗軸向、內翻、后內側和后外側的旋轉應力。橈骨頭：位于肘關節(jié)的外側柱，防止肘關節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。,肘關節(jié)恐怖三聯征,定義：肘關節(jié)后脫位并尺橈骨近端骨折發(fā)病機制： 1、多發(fā)于青壯年，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷

20、2、施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側旋轉的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關節(jié)囊及肘關節(jié)內外側副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折 3、屬于復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種 4、高處墜落傷和車禍是最常見的病因,,,,,,,,,患者損傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關節(jié)的穩(wěn)定性越差?；颊哳A后則越差。,診斷,肘關節(jié)后脫位，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折肘關節(jié)內外側副韌帶往往同時撕裂高能量外傷史查體時發(fā)現肘關節(jié)不穩(wěn)，肘關節(jié)畸形