1、1兒童成長型站立架評估報告兒童成長型站立架評估報告一、病患基本資料一、病患基本資料1.姓名：2.性別：□男□女3.身分證字號：4.生日：年月日5.聯(lián)絡方式(地址或電話)：6.障礙類別□視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙□肢體障礙：□上肢(手)□下肢(腳)□軀幹□四肢□智能障礙□重要器官失去功能□顏面損傷者□植物人□癡呆癥(失智癥)□自閉癥□慢性精神病患者□多重障礙者□頑性（難治型）癲癇癥□經中央衛(wèi)生主管機關認定，因

2、罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異?！跸忍齑x異?！跗渌忍烊毕?.障礙級別：□無手冊□輕度□中度□重度□極重度二、身體功能檢查：二、身體功能檢查：A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)：1.肌肉骨骼系統(tǒng)常見疾?。骸踝悴孔冃巍豕钦邸蹶P節(jié)炎□截肢□肌肉病變□其他2.神經系統(tǒng)常見疾?。骸踔酗L□脊髓損傷□腦性麻痺或發(fā)展遲緩□小兒麻痺□其他3.呼吸系統(tǒng)常見疾病：□慢性阻塞性疾病□氣喘□肺結核□其他4.心血管

3、系統(tǒng)常見疾病：□心臟病□高血壓□糖尿病□周邊血管疾病□其他5.其他：B.轉介方式：□自行購買□科醫(yī)師□物理治療師□職能治療師□聽語治療師□義肢裝具人員□呼吸治療師□護理師□社工□特教老師□業(yè)務人員□親友□其他1.人體測量身高：公分體重：公斤腿長：公分2.被動關節(jié)活動度左右髖關節(jié)□正?！蹙o□受限□正常□緊□受限膝關節(jié)□正?！蹙o□受限□正常□緊□受限踝關節(jié)□正?！蹙o□受限□正常□緊□受限3c.站立架的傾斜角度□適宜□過低□過高d.病患的姿勢

4、控制頭的姿勢：□正中□前傾□左右傾□後仰肩膀的姿勢□高聳□適當□後縮手肘的位置□適當（可合於中線）□彎曲□過度伸直軀幹的姿勢□正中□左右傾斜□後傾骨盆的姿勢□適當□前傾□後傾髖關節(jié)的位置□伸直□彎曲□內縮□過度外展（大於25度）□過度外轉（大於15度）膝關節(jié)□伸直□彎曲□背曲踝足部分□0度背屈□過度背屈□蹠屈（踮腳）□內旋□外旋e.病患的生理反應是否正常□是□否心跳□正?！踹^快□過慢□不整呼吸□正?！踹^快□過慢□不整血壓□正?！踹^高□過