1、從麻醉到圍術期醫(yī)學 腹腔巨大腫瘤切除術患者的圍術期管理,青島市市立醫(yī)院東院區(qū) 麻醉科 董瑞,病例介紹,女，27歲，因腹腔巨大腫瘤 擬在全麻下行腹腔巨大腫瘤切除術T：36.5℃ P ：70次/分 R：15次/分 BP：115/76mmHgH:165cm W：53kg BMI: 19.47ECG、凝血功能、肝腎功能正常實驗室檢查：血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能大致正常腹部CT：

2、腹膜與左腎間巨大軟組織腫物，17*11.8*19cmASAⅠ級 ， Mallampati Ⅰ級，Cardiac functionⅠ級,,,討論,我們的關切問題？有什么應對方案？如何優(yōu)化我們的選擇？,,應對方案,介入栓塞球囊導管自體血回收術前自體血儲存(preoperative autologous blood donation ,PAD)術前急性高容性血液稀釋(Acute Hpervolaemic Haemodilutio

3、n, AHH)術前急性等容性血液稀釋(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH)術前備血術中控制性降壓,,應對方案,介入栓塞球囊導管自體血回收術前自體血儲存(preoperative autologous blood donation ,PAD)術前急性高容性血液稀釋(Acute Hpervolaemic Haemodilution, AHH)術前急性等容性血液稀釋(Acute Nor

4、movolaemic Haemodilution, ANH)術前備血術中控制性降壓,ANH,定義：在手術主要出血步驟開始前，采集患者一定量自體血液，進行抗凝處理后保存?zhèn)溆?。同時輸入膠體液或晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，以減少手術出血時血液有形成份的丟失。然后根據(jù)術中失血量及患者情況在術中或術后將自體血回輸給患者本人?；剌旐樞蚺c采血順序相反 血細胞比容、凝血因子、血小板濃度最高,ANH,減少圍術期成分輸

5、血[1]對凝血功能無影響[2]血液稀釋技術可使血液粘度下降，腦微循環(huán)得到更為均衡的灌注，減少腦組織的缺血缺氧性損傷美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會將ANH作為心臟手術病人血液保護策略[3]相較于其他任何類型的血制品/代血制品更符合生理需求[4],[1]. Goldberg J et al. Ann Thorac Surg 2015, 100(5):1581-1587.[2]. Guo JR et al.Asian Pac J Cance

6、r Prev 2013, 14(8):4529-4532.[3]. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Fet al. Ann Thorac Surg 2011, 91(3):944-982.[4].孫立新.我們熟悉的內(nèi)環(huán)境.青島市麻醉學分會.2017,10,28,AHH,定義：通過深麻醉使血管容量得到一定擴張，同時快速補充相當于20%自身血容

7、量的膠體液，使血液稀釋，達到減少出血時紅細胞丟失量的目的。缺陷：與ANH相比，節(jié)約用血效力差麻醉必須達到一定深度，掌控不良可造成心血管意外稀釋效能有限存在低Hct窗口期，氧供下降引起不良反應,ANH采血量,去脂體重的10-15ml/kg[1]全身血容量的10-15%[2](Hb前 – Hb目標) /[(Hb前 + Hb目標)/2]× EBV[3](Hct前-Hct目標) /[( Hct前+Hct目標)/2]&#

8、215; EBV[4] ，采血量≤15ml/kg[5]體重(kg)×7% ×2 × (Hct前 – Hct目標) /(Hct前 + Hct目標)[6]EBV=kg×系數(shù)，男70-75ml/kg ，女60-65ml/kg采血速度不盡相同，但以HR、IBP、CVP保持平穩(wěn)為原則,[1]程橋 等.中國輸血雜志2002,10(15):318-319[2]Santosa CM et al: Biom

9、ed Res Int 2015, 2015:697327[3]Wong JC et al. Ann Surg 2002, 235(1):145-151[4] Shrivastava M et al.Asian J Transfus Sci 2015, 9(1):74-77[5]姜文強 等.臨床麻醉學雜志2005,12(21):829-830[6]鄧小明 等.現(xiàn)代麻醉學.第四版.87：1825,,控制性降壓（Controlled

10、Hypotension, CH）,指在全麻手術下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為的將平均動脈血壓（MAP）減低至基礎血壓的70%，或?qū)AP減低至50-65mmHg，使手術野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害 瑞芬太尼復合七氟醚控制性降壓降壓平穩(wěn)迅速，

11、無反跳性高血壓[1]降低腦氧代謝率，利于腦保護[2],[1]秦鐘 等.臨床麻醉學雜志2012.2(28):118-121[2] Fukusaki M et al. J Clin Anesth 2000, 12(6):421-426.,應對方案,介入栓塞球囊導管自體血回收術前自體血儲存(preoperative autologous blood donation ,PAD)術前急性高容性血液稀釋(Acute Hpervolae

12、mic Haemodilution, AHH)術前急性等容性血液稀釋(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH)術中控制性降壓術前備血,病例介紹,入室后，BP115/76mmHg，HR70次/min，SpO2100%右側(cè)臥位，硬膜外穿刺并置管，穿刺間隙T10-11麻醉誘導：長托寧0.5mg、依托咪酯25mg、舒芬太尼10ug、羅庫溴銨40mg,可視喉鏡下ID=7.0加強型氣管插管置入麻醉維

13、持：七氟醚吸入，右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚泵注右橈動脈穿刺并置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管PCA：尼松180mg+羥考酮10mg+右美托咪定100ug,ANH采血量,EBV=kg×系數(shù)，60ml/kg 3180ml去脂體重的10-15ml/kg[1]

14、 530-795ml 全身血容量的10-15%[2]

15、 318-477ml (Hb前 – Hb目標) /[(Hb前 + Hb目標)/2]× EBV[3] 555ml(Hct前-Hct目標) /[( Hct前+Hct目標)/2]× EBV[4] ，采血

16、量≤15ml/kg[5] 932ml體重(kg)×7% ×2 × (Hct前 – Hct目標) /(Hct前 + Hct目標)[6] 1.09ml,[1]程橋 等.中國輸血雜志2002,10(15):318-319[2]Santosa CM et al: Biomed Res Int 2015, 2015:697327[3]Won

17、g JC et al. Ann Surg 2002, 235(1):145-151[4] Shrivastava M et al.Asian J Transfus Sci 2015, 9(1):74-77[5]姜文強 等.臨床麻醉學雜志2005,12(21):829-830[6]鄧小明 等.現(xiàn)代麻醉學.第四版.87：1825,ANH＆CH,計劃采血600ml，采血速度60-80ml/min[1]靜脈以同等速度輸注萬汶700ml

18、調(diào)整瑞芬太尼泵注速率和七氟醚吸入濃度CH采血前：Hb 13.1 g/L Hct 40.3%采血后：Hb 9.6 g/L Hct 28.5%,[1]Licker M et al. Anaesthesia 2004, 59(2):108-115.,,麻醉學科如果能夠以解決圍術期患者的問題為已任，不管這些問題是外科、麻醉或者患者本身引起的，那么麻醉學科就會有地位?！芾麧?中華醫(yī)學會麻醉學分會主任委員