1、杭州市醫(yī)杭州市醫(yī)療康復(fù)申康復(fù)申請(qǐng)表姓名某某某某某某性別X年齡XX身份證號(hào)33010XXXXXXXXXXXXX證歷本號(hào)0XXXXXX疾病診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)ICD10疾病分類(lèi)編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)醫(yī)療康復(fù)治療的理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)（含下列醫(yī)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)（含下列醫(yī)療康復(fù)治康復(fù)治療的起止的起止時(shí)間時(shí)間及申及申請(qǐng)的項(xiàng)目）目）醫(yī)療康復(fù)治療的起止時(shí)間從年月日至年月日共計(jì)天申請(qǐng)的項(xiàng)目偏癱肢體綜合訓(xùn)練□腦癱肢體綜合訓(xùn)練□截癱肢體綜合訓(xùn)練□日常生活能力評(píng)定

2、□一般失語(yǔ)癥檢查□構(gòu)音障礙檢查□言語(yǔ)失用檢查□失語(yǔ)癥檢查□吞咽功能障礙評(píng)定□認(rèn)知知覺(jué)功能檢查□計(jì)算定向思維推理□全身肌力訓(xùn)練□各關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□徒手體操□器械訓(xùn)練□步態(tài)平衡功能訓(xùn)練□減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練□電動(dòng)起立床訓(xùn)練□小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□作業(yè)療法□言語(yǔ)訓(xùn)練□吞咽功能障礙訓(xùn)練□認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練□康復(fù)評(píng)定□經(jīng)治醫(yī)生（簽名）：年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：（蓋章）年月日市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：（蓋章）經(jīng)辦人：年月日填表須知：1、一個(gè)疾

3、病過(guò)程的康復(fù)治療支付原則上不超過(guò)90天（從首次治療之日起連續(xù)計(jì)算，其中“減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練”療程不超過(guò)30日，腦癱按該項(xiàng)目限定支付規(guī)定執(zhí)行，下同）。2、對(duì)超過(guò)規(guī)定支付時(shí)限的參保人員，應(yīng)由具有康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)延長(zhǎng)醫(yī)學(xué)康復(fù)診療建議書(shū)，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)支付期限原則上不超過(guò)90天。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》或住院病歷上詳細(xì)記載康復(fù)診療的項(xiàng)目名稱、康復(fù)次數(shù)、天數(shù)及療效等情況（