1、冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進展早年的CABG多是在體外循環(huán)(CPB)下進行，雖然可緩解患者的癥狀，但住院時間較長，費用高，并發(fā)癥多。多年的實踐與探索，逐漸趨向于脫泵下冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)，最初的OPCABG僅用于心臟前面的左前降支或右冠狀動脈干的病變隨著經(jīng)驗的積累、麻醉技術(shù)的提高，現(xiàn)在可以完成回旋支、對角支等多支病變的OPCABG。不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，呼吸機輔助時間、住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用也相應(yīng)降低，而且避免了由體外循環(huán)導(dǎo)致的一

2、系列并發(fā)癥，如凝血功能異常及過度的炎癥反應(yīng)對重要臟器的損傷等.一、冠心病病人術(shù)前病情特點1.心臟功能由于冠心病人心肌長期反復(fù)缺血缺氧，心肌變性和纖維化，術(shù)前多有心室擴張及心功能不全，心絞痛發(fā)作時有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難，則可能說明有一過性左心衰竭。惡化勞力性心絞痛和臥位性心絞痛的病人，常有心功能不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心絞痛病人經(jīng)抗心絞痛治療后，心絞痛癥狀可大有改善，但冠狀動脈堵塞的程度并無好轉(zhuǎn)，術(shù)前要格外重視

3、。2.超聲心動圖超聲診斷技術(shù)不僅可評價冠心病的結(jié)構(gòu)與功能，而且可評價心肌灌注和側(cè)支循環(huán)及冠脈內(nèi)成像，從靜息檢查到負(fù)荷超聲，可提供患者術(shù)前有無冠脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室壁運動異常(segmentalwallmotionabnmalitySWMA)、心室的舒張和收縮順應(yīng)性變化及射血分?jǐn)?shù)(EF值)，有無左室附壁血栓。從負(fù)荷超聲心動圖的結(jié)果還可了解患者冠狀動脈的儲備能力，以綜合評估術(shù)前患者的心功能狀態(tài)。3.心電圖和X線胸片冠心病病人的普通心

4、電圖檢查可有心律失?；蛐募∪毖?，但有部分病例的心電圖正常，運動試驗可有缺血陽性表現(xiàn)。如術(shù)前病人有頻發(fā)的室性期外收縮或短暫室性心動過速，麻醉或操作稍有不當(dāng)則易于發(fā)生室顫，風(fēng)險極大。術(shù)前有房性期前收縮的病例術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，且由于心房收縮功能的喪失使心排血量下降，麻醉中易于發(fā)生低血壓。在X線胸片上，冠心病人如有心臟擴大，70%以上的病例EF＜40%。如主動脈有扭曲及鈣化現(xiàn)象，手術(shù)并發(fā)癥(如腦及其它重要臟器栓塞)的危險性亦將增加。4.放射

5、性核素成影術(shù)放射性核素成影術(shù)對于決定移植血管的部位、壞死心肌切除的范圍(如室壁瘤切除)均有參考價值，它可協(xié)助了解冠心病人術(shù)前的心肌血流儲備功能，心肌缺血的部位及范圍，鑒別心肌細胞是處于缺血還是壞死，如處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)的心肌細胞，可能暫時喪失功能，對這部分心肌，若進行冠脈旁路移植術(shù)，血運重建后，心肌功能可全部或部分恢復(fù)；反之，如心肌細胞已壞死，局部瘢痕組織形成，則心肌血運重建的效果差。此外，局部室壁運動的核素定量分析，可得出節(jié)段EF值，從

6、而可了解異常室壁運動的范圍及程度。5.心導(dǎo)管檢查及冠狀動脈造影及心律，其V5監(jiān)測對心肌缺血檢出的成功率較高，可達75%。如用Ⅱ?qū)?lián)＋CS5(即將左上肢(LA)的電極放置于V5的位置)，可全部監(jiān)測到左心缺血時ST段的變化。如用5個導(dǎo)聯(lián)線，以IICS5V4R(即將胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處)即可100%監(jiān)測到左右心缺血時的ST段改變。心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國心臟病學(xué)會建議在“J”點后60～80ms處ST水平段或降支段下降0.

7、1mV為準(zhǔn)。(2)指脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓(CVP):麻醉誘導(dǎo)前即應(yīng)在局麻下完成動脈置管測壓，以便在麻醉誘導(dǎo)時連續(xù)監(jiān)測動脈血壓的變化。目測動脈波上升段及下降段的斜率可粗略地估計心功能，斜率大表明心功能較好，反之則較差。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心的前負(fù)荷。對左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計左心充盈壓。但在心功能不全時，CVP與左心充盈壓的差別很大，此時應(yīng)直接或間接地測定左心充盈壓。(3)經(jīng)食道

8、超聲心動圖(TEE):術(shù)中壓迫心臟、心肌缺血、瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的心肌收縮無力、嚴(yán)重的二尖瓣返流、右室擴張以及嚴(yán)重的三尖瓣返流等均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)變化，TEE可及時準(zhǔn)確地提供可靠的信息。術(shù)前要先行TEE以與術(shù)中發(fā)生的變化比較，如心臟收縮功能降低，應(yīng)高度懷疑心肌缺血或梗死，同時還可發(fā)現(xiàn)局部血管運動異常的位置和嚴(yán)重程度，以協(xié)助術(shù)者正確選擇血管吻合的順序；術(shù)中患者心臟位置改變時，要及時變動TEE探頭的位置，有時二尖瓣因心臟位置的改變而使

9、左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同時給予正性肌力藥，則會加重血流動力學(xué)的變化。實施CABG的患者，由于中風(fēng)可導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥，主動脈粥樣硬化以及粥樣斑塊導(dǎo)致的血栓是此類并發(fā)癥的主要原因，TEE還有助于發(fā)現(xiàn)升主動脈硬化的嚴(yán)重程度和具體位置，幫助術(shù)者在嵌夾主動脈吻合近端時，避免對粥樣斑塊的直接嵌夾而導(dǎo)致血栓脫落或直接應(yīng)用自動吻合器，防止主動脈嵌夾時粥樣斑塊的脫落。此外，因在吻合血管嵌夾主動脈時，可顯著降低血管的內(nèi)徑，明

10、顯增加心臟的后負(fù)荷，利用TEE可觀察到嵌夾的程度與血壓變化幅度的關(guān)系，一般以血壓增高不超過30～50mmHg為宜。注意在嵌夾的同時，因心肌本身存在缺血，此時的血流動力學(xué)變化有時很嚴(yán)重，應(yīng)該引起足夠的重視。(4)漂浮導(dǎo)管:由漂浮導(dǎo)管提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和心輸出量(CO)有重要的指導(dǎo)意義，它可及時反映心臟的供血和供氧情況，同時對術(shù)后的治療也起到指導(dǎo)作用。CO可因壓迫心臟、b受體阻滯劑的應(yīng)用、心肌缺血、心臟移位等而下降，若CO

11、持續(xù)降低，將會對心腦腎等重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重后果。CO的下降可由SwanGanz導(dǎo)管直接測定或由混合靜脈血氧飽和度(SvO2)得知。術(shù)中肺動脈壓增高常提示有梗阻或心室順應(yīng)性降低或有二尖瓣返流。SwanGanz導(dǎo)管能否較早地監(jiān)測心肌缺血存有不同意見，但如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性。漂浮導(dǎo)管和TEE是否常規(guī)應(yīng)用還存在爭議，TEE雖然可提供有價值的資料，但也有一定的風(fēng)險，多數(shù)學(xué)者主張用于一些高風(fēng)險的患者如左右室功能降低、

12、瓣膜返流、急性心梗、主動脈病變等，或術(shù)中出現(xiàn)無法解釋的血流動力學(xué)問題時。SwanGanz導(dǎo)管價格昂貴，有時置入難以到位，所以要綜合患者的整體情況，給以合理的處理。(5)呼吸末CO2(EtCO2):它是反映循環(huán)功能的一個有意義的指標(biāo)，在對心臟進行操作時，要密切檢測EtCO2，有時雖然血壓在可接受的范圍內(nèi)，但EtCO2已有改變，防止呼吸性堿中毒，及時糾正酸中毒。(6)抗凝:就術(shù)中肝素量的應(yīng)用還有爭議，有的學(xué)者主張肝素的平均劑量為1000u，