1、近30年來，隨著國內經濟的迅猛發(fā)展和人們飲食結構的改變，中國的糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患病率居高不下，已成為世界范圍內DM人數最多的國家。糖尿病性視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是DM患者常見的眼部微血管并發(fā)癥之一，常因糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）出現嚴重視力受損，后期具有極高的致盲風險。
　　治療上，目前主要是在加強全身血糖控制的基礎

2、上，進行眼部的對癥治療，包括藥物、激光、手術等幾大類。從1985年開始，大量的隨機對照臨床試驗已證實，視網膜激光光凝是治療有臨床意義的黃斑水腫（Clinically significant diabetic macular edema，CSDME）和增殖期糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的重要手段，其優(yōu)點在于能夠有效延緩病情進展、穩(wěn)定部分患者的視力，且相對安全，患者的經濟負

3、擔小。但同時也存在一些無法回避的缺陷，如激光引起的視野缺損、脈絡膜新生血管形成等。由于激光治療并不能明顯提高患者的視力，仍有相當部分患者激光治療無效，近幾年來，眼內注射抗VEGF藥物逐漸得到人們的認可。但由于臨床應用時間較短，這些新治療是否有效？又是否安全？與傳統(tǒng)激光治療相比的優(yōu)缺點如何？傳統(tǒng)激光治療未來是否完全被取代？怎樣的治療方案才擁有最佳性價比，最符合臨床應用的需要？這一系列問題都是臨床醫(yī)師關注的，也是DR和DME治療的研究導向。

4、
　　前期我們已經通過將不同階段的DR患者細化，驗證了不同分期全視網膜激光光凝和次全視網膜激光光凝的療效差異。本研究的第一部分將遵循循證醫(yī)學的基本原則，對玻璃體腔注射抗VEGF藥物對比傳統(tǒng)激光治療DME的有效性和安全性的差異進行系統(tǒng)評價，旨在為臨床DME的治療探索提供循證醫(yī)學證據支持。第二部分，初步觀察玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯合次全/全視網膜激光光凝治療DR合并DME的療效和安全性。
　　第一部分抗 VEGF藥物對比黃斑

5、區(qū)激光光凝治療 DME的療效和安全性的 Meta分析
　　目的：對玻璃體腔注射抗VEGF藥物與黃斑區(qū)激光光凝（MLT）治療DME的有效性和安全性的差異進行循證學評價。
　　方法：檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、ClinicalTrials.gov、CNKI、VIP及萬方數據庫。檢索年限為從各數據庫建庫至2015年6月底。文獻檢索、篩選、數據提取分別由兩位研究者獨立完成，經質量評定后，采用 R

6、evman5.2軟件進行meta分析。
　　結果：共納入RCTs研究11篇（抗VEGF藥物組860只眼，MLT組835只眼），其中抗VEGF組阿柏西普2篇、貝伐單抗2篇、雷珠單抗7篇。Meta分析結果顯示：抗VEGF藥物組BCVA提高≥15個字母人數比例明顯高于MLT組[12月：RR=3.32，95％CI（2.54，4.34）,P<0.00001]；抗VEGF藥物組視力提高值明顯高于MLT，其中12月時差值最明顯[6月：MD=5.

7、91，95%CI（4.15，7.67）, P<0.00001；12月：MD=8.53，95%CI（6.07，10.99），P<0.00001]；抗VEGF藥物組黃斑中心凹厚度降低值明顯高于 MLT組，其中12月時差值最明顯[6月：MD=-53.50，95%CI（-74.96，-32.04）, P<0.00001；12月：MD=-97.02，95%CI（-175.39，-18.66）， P<0.05]；兩組發(fā)生眼部或全身嚴重并發(fā)癥的例數差

8、異無統(tǒng)計學意義[RR值為0.97，其95%CI（0.82，1.15），總效應Z=0.36，P=0.72＞0.05]。
　　結論：抗VEGF治療較MLT治療DME療效更顯著，可明顯提高因DME出現視力受損患者的BCVA和減輕黃斑水腫，但其療效的維持需要多次重復注射，可選3+PRN方案。兩者在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的比例上無明顯差異。
　　第二部分玻璃體腔注射抗 VEGF藥物聯合次全/全視網膜激光光凝治療 DR合并 DME的初步觀察

9、r>　　目的：初步觀察玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯合次全/全視網膜激光光凝治療DR合并DME患者的療效與安全性，并對比兩種抗VEGF藥物雷珠單抗與康柏西普的短期療效差異。
　　方法：臨床病例對照研究；選擇2014年1月至2015年10月于我院眼科就診的，經眼底熒光素血管造影（FFA）檢查確診為重度NPDR、PDR期，并經光學相干斷層掃描（OCT）檢查確認合并DME的患者60例60只眼納入本研究。按治療方法隨機分為康柏西普+視網膜激

10、光光凝組（IVC+laser組）和雷珠單抗+視網膜激光光凝組（IVR+laser組），每組30例30只眼。兩組患者分別行玻璃體腔注射康柏西普0.5mg、雷珠單抗0.5mg，每月一次，連續(xù)3次，之后根據每月復查情況決定是否重復治療。在首次注藥后一周，重度NPDR患者聯合次全視網膜激光光凝（Sub-PRP），PDR患者聯合PRP，隨訪期間若發(fā)現有新生血管和毛細血管無灌注區(qū)，再及時補充光凝。觀察兩組患者治療前后視力、眼壓、黃斑區(qū)視網膜病變和厚

11、度的改變和眼部及全身并發(fā)癥的出現情況，并進行統(tǒng)計學分析。
　　結果：（1）6月后IVC+laser組BCVA較前提高了0.35±0.40（t=4.762，P<0.001）， CMT較前減輕（185.58±90.36）μm（t=11.249，P<0.001）；IVB組BCVA較前提高了0.28±0.31（t=5.025，P<0.001），CMT較前減輕（185.91±124.70）μm（t=8.166，P<0.001），差異均有統(tǒng)計

12、學意義；（2）組間效應檢驗（FlogMAR=0.090， P=0.765>0.05；FCMT=0.002，P=0.964>0.05），差異無統(tǒng)計學意義，即沒有足夠的證據可以推斷兩種治療方案在短期療效上存在差異；（3）隨訪期間 IVC+laser組平均每只眼注射（3.17±0.38）次；IVR+laser組平均每只眼注射（3.27±0.52）次；兩組均未發(fā)生與藥物相關的全身嚴重不良反應。（4）相關性分析結果顯示：患眼行抗 VEGF藥物治療

13、后 BCVA（logMAR）變化值與患者的年齡、性別、注藥次數、CMT變化值、初始CMT值無明顯相關（P>0.05），而其與初始BCVA、DR病程呈弱相關性（P<0.05）。治療后CMT變化值與患者的年齡、性別、初始BCVA、BCVA變化值無明顯相關（P>0.05），與初始CMT值與DR病程高度相關，與注藥次數呈弱相關（P<0.05）
　　結論：玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗/康柏西普）聯合次全/全視網膜激光光凝能在短時間內