1、慢病屬于病程長(zhǎng)且通常情況下發(fā)病緩慢的疾病，發(fā)病率和患病人數(shù)逐年上升，提升慢病的治療率和控制率迫在眉睫。慢病管理是慢性病防治的主要手段，目標(biāo)是通過組織專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理。當(dāng)前，院外患者慢病管理的主要方式是以慢病管理指南為指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面或遠(yuǎn)程干預(yù);在國(guó)外，以Chronic Care Model(CCM)為代表的慢病管理模型得到廣泛應(yīng)用。
　　然而，以指南或模型為指導(dǎo)的慢病管理模式未對(duì)慢病管理執(zhí)行

2、過程進(jìn)行定義，導(dǎo)致慢病管理在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行和推廣效果參差不齊，管理效能普遍低下?？梢?，慢病管理需要一種明確可執(zhí)行的、具有準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理路徑進(jìn)行指導(dǎo)。
　　本論文以提高院外慢病管理服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，對(duì)慢病管理路徑進(jìn)行了設(shè)計(jì)和應(yīng)用。論文首先對(duì)慢病管理路徑設(shè)計(jì)思路進(jìn)行了提煉和總結(jié)，并以高血壓為例，對(duì)慢病管理路徑進(jìn)行了定義;以此為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)并開發(fā)了高血壓慢病管理醫(yī)生工作平臺(tái)，輔助醫(yī)生執(zhí)行管理路徑;最后，論文對(duì)高血壓慢

3、病管理路徑進(jìn)行了臨床應(yīng)用評(píng)估。工作結(jié)果如下:
　　提煉總結(jié)了慢病管理路徑的設(shè)計(jì)思路，針對(duì)高血壓，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)完成了慢病管理路徑設(shè)計(jì)，明確規(guī)定了醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理流程。
　　以高血壓慢病管理路徑為指導(dǎo)設(shè)計(jì)開發(fā)了高血壓慢病管理醫(yī)生工作平臺(tái)，旨在輔助醫(yī)生更好地執(zhí)行慢病管理路徑，具有健康數(shù)據(jù)可視化、隨訪信息錄入、患者分級(jí)評(píng)估顯示等功能模塊。
　　對(duì)高血壓慢病管理路徑進(jìn)行了臨床應(yīng)用評(píng)估，結(jié)果表明，所建立的管理路徑能夠提高