1、原發(fā)性肝癌是全球發(fā)病率及病死率較高的惡性腫瘤之一，其病理分型又以肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為主，占90％以上。我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，據(jù)最新的中國癌癥調查肝癌數(shù)據(jù)顯示:肝癌在男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第4位，而其致死率則在總體調查人數(shù)中居第3位，嚴重威脅著國人生命健康。對于HCC的治療，目前學術界公認根治性切除是其最佳選擇，而根治性切除的術式有兩種:解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除術

2、是指按照肝臟Couinaud分段進行的肝切除術，包括單肝段切除及多肝段切除;非解剖性肝切除術也稱不規(guī)則肝切除術，是指完整切除腫瘤不考慮肝內(nèi)解剖，一般要求切緣至少1.0cm。目前國內(nèi)外有關于解剖性與非解剖性肝切除兩種手術方式對HCC預后的影響尚無定論。由于HCC的微轉移灶以門靜脈癌栓為主，早期衛(wèi)星灶和主體腫瘤位于同一肝段，理論上以肝段為本的解剖性肝切除術能更多地切除肝內(nèi)微轉移病灶，進而減少腫瘤復發(fā)。
　　近年來，隨著腹腔鏡外科技術的

3、逐步成熟和器械設備的不斷更新，腔鏡肝切除術在肝臟外科領域的應用不斷拓展。業(yè)已證實，腹腔鏡肝切除術治療HCC安全、可行，在選擇性病例，可達到與開腹肝切除術相同的遠期療效，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)手術固有的優(yōu)勢，近期療效優(yōu)于開腹肝切除術。近期文獻報道顯示全世界腹腔鏡肝切除治療HCC的病例數(shù)呈增長趨勢，越來越多的HCC患者將成為腔鏡微創(chuàng)肝切除術的適應證群體。
　　HCC手術切除的目的是保證切緣干凈無瘤，并確保預留肝臟功能體積

4、足夠。解剖性肝切除是在不破壞剩余肝臟血管和膽管的基礎上進行的肝切除，這種方法可以最大限度的保留剩余肝臟功能，但手術操作更為精準、復雜，技術要求更高。在我國，由于80％以上HCC患者同時合并肝硬化，圍繞腫瘤邊緣的非解剖性肝切除可減少切除非腫瘤區(qū)域肝臟范圍，保留更多的肝實質，降低術后肝功能不全發(fā)生的可能性;此外，非解剖性肝切除術的技術要求相對較低，易于推廣普及。有關開腹條件下解剖性與非解剖性肝切除術對HCC預后的影響，從循證醫(yī)學的標準界定已

5、經(jīng)發(fā)表的國內(nèi)外文獻臨床證據(jù)級別是B級或C級，未檢索到A級的臨床證據(jù)。腹腔鏡肝切除術具有顯微視野、術野干凈清晰、解剖切除精細等特點，并同樣可行解剖性與非解剖性肝切除術。目前腹腔鏡肝切除術治療HCC的報道多為描述性或回顧性研究，循證醫(yī)學證據(jù)級別偏低，尚未見腹腔鏡解剖性肝切除術與非解剖性肝切除術對HCC預后影響的前瞻性對照研究。由于腹腔鏡下解剖性肝段切除術的技術難度和對操作的精準化要求，文獻報道的腔鏡肝切除治療HCC的術式仍以大范圍肝切除及非

6、解剖性肝切除術為主，有關腹腔鏡解剖性肝段切除術，尤其是Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段切除術報道極少，仍處于技術探索階段。
　　目的：
　　通過臨床前瞻性隨機對照試驗，對比分析腹腔鏡解剖性肝切除術與非解剖性肝切除術治療HCC患者的圍手術期及隨訪結果，以患者生存時間為主要研究指標，旨在探討兩種術式對HCC的近期療效以及腫瘤學結果的影響，為肝細胞癌的微創(chuàng)肝切除手術方式選擇提供高級別循證醫(yī)學證據(jù);并通過本研究建立、完善腹腔鏡下解剖性肝段切除系列技術方

7、法。
　　方法：
　　本研究嚴格按照前瞻性隨機對照試驗進行設計，根據(jù)術前制定的納入、排除標準運用隨機數(shù)字表法將研究病例分別入組到:腹腔鏡解剖性肝切除術組(LAH)與腹腔鏡非解剖性肝切除術組(LNAH)，按照優(yōu)效性檢驗估算樣本量為110例。入組病例按隨機數(shù)字分別在腹腔鏡下行相應的肝切除術，術后均常規(guī)給予預防性抗感染，抑酸、營養(yǎng)支持及對癥處理。統(tǒng)計兩組患者一般資料:性別、年齡、合并慢性乙（丙）型病毒性肝炎及肝硬化比例、術前肝功能

8、指標、肝功能Child-Pugh分級、AFP、腫瘤中心位置;手術信息:手術方式、手術時間、術中失血量、輸血率、圍手術期輸血量、中轉開腹率、采用腔鏡下Pringle手法行第一肝門入肝血流阻斷時間及阻斷率，術后并發(fā)癥種類及發(fā)生率、術后住院時間、術后恢復飲食時間及術后一周肝功能變化情況。病理結果:腫瘤細胞分化程度、病理標本大小、切緣。術后由第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院肝膽外科臨床研究中心通過電話及門診方式對入組病例進行隨訪。所有患者術后復查行腹部彩色

9、多普勒超聲、肝功能、AFP檢查，有病毒性肝炎病史患者加行相應肝炎血清標志物和病毒定量檢測。對疑有腫瘤復發(fā)患者，行增強CT、超聲造影檢查或特異性磁共振明確診斷。明確復發(fā)的患者，根據(jù)病灶大小、部位、數(shù)目及患者的全身情況綜合評估后，再次行腹腔鏡或者開腹肝切除術、RF、TACE或肝移植等治療。復查時間為術后第1年每3個月1次，第2年每4個月1次，以后每6個月1次，隨訪截止日期為2016年4月1日。
　　結果：
　　2014年4月至2

10、016年1月共納入在第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院肝膽外科就診的符合入組標準病例:腹腔鏡解剖性肝切除術組與腹腔鏡非解剖性肝切除術組各55例。兩組病例的年齡、性別比、乙肝及丙肝感染率、術前肝功能、Child-Pugh分級、ICGR-15、血AFP值、肝硬化比例、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤累及肝段構成比等一般情況均無顯著統(tǒng)計學差異，說明兩組病例具有可比性。
　　圍手術期結果
　　兩組患者均無圍手術期死亡，腹腔鏡解剖性肝切除術組有4例中轉開腹

11、、非解剖組5例中轉開腹。兩組中轉開腹率(9.1％ vs7.3％，P=1.0)、第一肝門入肝血流阻斷率(43.6％vs58.2％，P=0.127)、圍手術期輸血率(10.9 vs20.0％，P=0.187)、術后恢復飲食時間(1.54±0.58 vs1.59±0.61 d，P=0.306)、術后住院時間(10.54±3.80 vs10.94±3.25d，P=0.267)無統(tǒng)計學差異;而手術時間(238.02±92.51 vs198.73±

12、85.705 min，P=0.023)、術中失血量(312.00±215.41 vs451.45±353.27 ml，P=0.014)、圍手術期輸血量[0(0-810) vs200(0-1600)，P=0.042]、肝門阻斷時間(10.31±13.89 vs18.27±19.53 min，P=0.029)、并發(fā)癥發(fā)生率(7.3％ vs21.8％，P=0.031)、腫瘤切緣(2.11±0.66 vs1.76±0.71 cm，P=0.031

13、)有統(tǒng)計學差異，解剖組的手術時間較非解剖組延長，而在術中失血量、肝門阻斷時間、并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤切緣等指標上優(yōu)于非解剖組。術后病理均證實為肝細胞性肝癌，兩組術后病理結果按Edmondson分級分類，解剖組:Ⅰ級16例、Ⅱ級30例、Ⅲ級6例、Ⅳ級3例;非解剖組:Ⅰ級19例、Ⅱ級25例、Ⅲ級8例、Ⅳ級3例，經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.621)。術后1、3、5天血AST、ALT及TBIL值解剖組明顯低于非解剖組。
　　隨訪結果
　

14、　隨訪截止至2016年4月1日，經(jīng)歷3～24個月的隨訪，中位隨訪時間為14.6個月。截止至隨訪終點解剖組有6例復發(fā)轉移，其中4例死亡;非解剖組有13例復發(fā)轉移，其中7例死亡。解剖組與非解剖組1、2年總體生存率分別為:95.6％ vs90.1％、86.3％ vs79.5％(P=0.248)，兩組差異無統(tǒng)計學意義;1、2年無瘤生存率分別為91.8％ vs79.7％、81.9％ vs71.3％(P=0.042)，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

15、　　結論：
　　1.與腹腔鏡非解剖性肝切除術相比，腹腔鏡解剖性肝切除術可減少術中出血，降低肝門阻斷時間、減輕術后肝功能損害，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。
　　2.腹腔鏡解剖性肝切除術可以提高術后早期無瘤生存率，而兩種術式治療HCC的早期總體生存率無差異。
　　3.本研究為HCC的腔鏡肝切除手術方式選擇提供了高級別循證醫(yī)學證據(jù)，并建立、完善了腹腔鏡下解剖性肝段切除系列技術方法。由于本研究為單中心前瞻性隨機對照試驗、病例數(shù)量偏少