1、本文從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一部分 超聲對胚期胎盤位置判定可行性的臨床研究
　　目的:
　　探討在胚期（即妊娠10周之前）胎盤未完全形成之前，是否可以通過超聲監(jiān)測來判定胎盤著床及將來可能形成的位置，研究胚期超聲進(jìn)行胎盤位置判定的可能性及觀察時機(jī)，探討進(jìn)行早期胎盤位置判定時需要重點監(jiān)測的內(nèi)容和技巧，尋找特定的監(jiān)測指標(biāo)，能夠?qū)τ谔ケP著床及將要形成位置進(jìn)行準(zhǔn)確判定，從而將來可以為某些胎盤位置異常的相關(guān)性疾病，如剖宮產(chǎn)術(shù)

2、后瘢痕妊娠等的診斷提供早期診療依據(jù)和新的診斷思路，指導(dǎo)和服務(wù)于臨床工作。
　　方法:
　　對于176例胚期孕囊結(jié)構(gòu)顯示清晰、孕囊特征可超聲觀測者，仔細(xì)觀測其孕囊特征，觀測內(nèi)容主要包括卵黃囊位置、胚芽位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置等。在胚期之后，對其中144例繼續(xù)妊娠者，隨訪觀察其孕中晚期的胎盤附著位置;對17例選擇中止妊娠且流產(chǎn)不全者，觀察流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留情況及殘留物血供情況;將胎盤實際位置或殘留物及其血供位

3、置，與胚期的超聲四個觀測指標(biāo)進(jìn)行對照研究，評價各觀測指標(biāo)對胚期胎盤位置判定的價值，尋求胚期胎盤位置預(yù)測的超聲判定標(biāo)準(zhǔn)。對其中15例終止妊娠且流產(chǎn)完全者，對其流產(chǎn)后的完整孕囊進(jìn)行組織胚胎學(xué)觀測，并與其胚期的超聲圖像特點相對照。
　　同時，隨機(jī)選取胚期31例妊娠時間短，僅顯示宮腔上段孕囊，無法分辨囊壁結(jié)構(gòu)，且尚未見卵黃囊、胚芽及胎心搏動者，記錄其妊娠天數(shù)。
　　采用Kappa分析評價四個超聲監(jiān)測指標(biāo)與胎盤實際位置的一致性，尋求預(yù)

4、測胎盤形成位置的超聲監(jiān)測指標(biāo)。建立超聲監(jiān)測指標(biāo)對胎盤位置進(jìn)行預(yù)測的決策樹模型，進(jìn)行利用超聲監(jiān)測對胎盤位置進(jìn)行預(yù)測的最佳相關(guān)指標(biāo)的判斷。
　　結(jié)果:
　　選擇繼續(xù)妊娠者共144例，最短停經(jīng)天數(shù)37天，最長停經(jīng)天數(shù)70天，平均天數(shù)53.68±8.57天;經(jīng)Kappa統(tǒng)計分析評價，利用胚芽位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測時Kappa值為0.517，符合率為70.14％，表明具有中度的一致性;利用卵黃囊位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測時，Kappa值為0.

5、564，符合率為72.92％，表明具有中度的一致性;利用孕囊囊壁較厚處位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測時，Kappa值為0.816，符合率為88.89％，表明具有高度的一致性;利用孕囊血流較豐富處位置進(jìn)行胎盤位置預(yù)測時，Kappa值為0.843，符合率為90.97％，表明具有高度的一致性。
　　選擇終止妊娠且伴流產(chǎn)不全者17例，終止妊娠前胚期4個超聲監(jiān)測指標(biāo)與終止妊娠伴殘留者的殘留物及其滋養(yǎng)部位血流位置進(jìn)行對比。根據(jù)胚芽貼近位置進(jìn)行預(yù)測時，K

6、appa值為0.900，符合率為94.12％，呈高度一致性;其余根據(jù)卵黃囊貼近位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置進(jìn)行預(yù)測時，Kappa值均為1.000，符合率均為100％，呈高度一致性
　　對繼續(xù)妊娠者與終止妊娠伴不全流產(chǎn)者匯總后統(tǒng)計分析顯示利用4個超聲監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行胎盤位置預(yù)測時均具有較高或高度的一致性。孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置可用于決策樹的分類，表明孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置為最佳指標(biāo)，

7、對胎盤形成位置的判定總體正確率為93.8％。
　　對因孕囊或孕周過小，孕囊特性不易觀察，對課題超聲所檢測指標(biāo)不能完全顯示者共31例，無法對胎盤位置進(jìn)行預(yù)測，根據(jù)其妊娠天數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析。最短停經(jīng)天數(shù)29天，最長停經(jīng)天數(shù)41天，均數(shù)為33.81±2.88天，表明小于此妊娠天數(shù)時，孕囊的特性不易進(jìn)行超聲觀察，無法對胎盤將要形成位置進(jìn)行預(yù)測。
　　選取的15例不同孕周的胚期流產(chǎn)后的完整孕囊，大體結(jié)構(gòu)及組織胚胎切片鏡下結(jié)構(gòu)與不同孕周

8、的超聲圖像觀測特征呈一致性。
　　結(jié)論:
　　在胚期可以通過超聲觀測對胎盤將要形成位置進(jìn)行早期判定。
　　在胚期對胎盤將要形成位置進(jìn)行判定時，主要通過超聲對胚芽位置、卵黃囊位置、孕囊囊壁較厚處位置和孕囊周圍血流較豐富處位置的監(jiān)測來實現(xiàn)，特別是后兩者，判定價值最高。
　　在胚期當(dāng)固有胎盤絨毛未完全形成之前，月經(jīng)齡約為33.81±2.88天之內(nèi)時，尚不能對胎盤將要形成部位進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，在此妊娠天數(shù)以后，約在妊娠第5周

9、末后，即可以對胎盤將要形成位置進(jìn)行判定;
　　胚期孕囊的大體結(jié)構(gòu)及組織胚胎切片鏡下結(jié)構(gòu)與超聲圖像觀測特征相一致。
　　第二部分 胚期胎盤位置判定對剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的臨床價值探討
　　目的:
　　旨在可以根據(jù)超聲對胚期胎盤將要形成部位的判定對早期子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行新的分型，即從胚胎實際植入的部位對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行更準(zhǔn)確的分型判斷，并研究此分型對胚期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價值，為臨床提供一種CSP診斷和治療方式選

10、擇時的新思路，從而更好的指導(dǎo)臨床診療工作。
　　方法:
　　首先對89例CSP患者胚期超聲圖像特點進(jìn)行仔細(xì)觀察分析，根據(jù)第一部分研究結(jié)果，依據(jù)超聲對孕囊特性的觀測對胎盤可能形成的位置進(jìn)行判定，將其分為三型:Ⅰ型為前壁胎盤型:胎盤絕大部分位于子宮前壁下段，即孕囊囊壁較厚處貼近子宮前壁下段，囊壁血流較豐富部位也位于子宮前壁下段，此時孕囊可程度不同的突入子宮前壁下段肌層瘢痕內(nèi);Ⅱ型為前壁及后壁胎盤型:胎盤位于子宮下段的前壁及后壁，

11、各占一部分，跨過宮頸內(nèi)口，即此時孕囊囊壁較厚處分布于子宮下段的前壁及后壁，橫跨宮頸內(nèi)口，且孕囊血流較豐富處也位于子宮下段的前壁及后壁;Ⅲ型者為后壁胎盤型:胎盤主要位于子宮后壁下段，僅小部分與瘢痕部位相貼近，孕囊囊壁較厚處及血供來源亦主要位于子宮后壁下段。
　　對89例CSP患者各超聲分型分別進(jìn)行一般資料收集，包括孕婦年齡、妊娠天數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及末次剖宮產(chǎn)距今間隔時間。
　　同時對89例患者不同分型在子宮前壁下段瘢痕處肌層

12、厚度、子宮前壁下段瘢痕處血流情況、住院天數(shù)、治療方式、出血量及治療效果，從CSP的診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，將不同CSP分型間各參數(shù)進(jìn)行對照研究，統(tǒng)計分析其相關(guān)性，探討胚期判定胎盤位置對子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價值。
　　結(jié)果:
　　對89例CSP患者進(jìn)行胎盤位置超聲預(yù)測，根據(jù)其胎盤將要形成位置將患者進(jìn)行超聲分型，結(jié)果顯示，前壁胎盤型（Ⅰ型）、前壁及后壁胎盤型（Ⅱ型）及后壁胎盤型（Ⅲ型）分別為46例(51.7％)、

13、28例(31.5％)和15例(16.9％)。
　　對89例胚期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的一般資料統(tǒng)計分析，顯示各分型在孕婦年齡、妊娠天數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及末次剖宮產(chǎn)距今間隔時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　CSP的超聲分型在臨床診斷相關(guān)指標(biāo)，即剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度和剖宮產(chǎn)瘢痕處血流情況的統(tǒng)計分析顯示:89例CSP患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層平均厚度為（0.28±0.14）cm，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚

14、度分別為（0.24±0.12）cm、（0.31±0.15）cm、（0.36±0.16）cm，三組之間在瘢痕處肌層厚度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.304，P=0.007)，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕處肌層厚度依次遞增;Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型在瘢痕處血流情況方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=25.528，P=0.000）。Ⅰ型、Ⅱ型多表現(xiàn)為中等量血流信號，其中，Ⅰ型中又具有多例豐富血流信號表現(xiàn)，而Ⅲ型者多表現(xiàn)為少量血流信號。
　　CSP的超聲分型在臨

15、床治療相關(guān)指標(biāo)，即住院天數(shù)、治療方式、出血量情況的統(tǒng)計分析顯示:89例CSP患者平均住院天數(shù)為(12.33±10.98)天，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者住院天數(shù)分別為(15.09±13.24)天、(9.32±6.37)天、(9.47±8.04)天，三組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.157，P=0.048），Ⅰ型住院天數(shù)最長，且明顯長于Ⅱ型（t=2.153，P=0.035）;將Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者的治療方式主要分為單純清宮術(shù)、單

16、一手術(shù)方式和復(fù)合手術(shù)方式，統(tǒng)計結(jié)果顯示，三組之間在治療方式方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=16.796，P=0.002);89例CSP患者術(shù)中平均出血量為(72.70±137.12) mL，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者術(shù)中平均出血量分別為(84.57±169.44) mL、(76.71±108.63) mL、(29.00±24.80)mL，三組之間術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.944，P=0.390)。
　　CSP的超聲分型在預(yù)后

17、情況方面，對術(shù)后第一次超聲復(fù)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析顯示，Ⅰ型術(shù)后形成包塊者占34.78％，少量殘留者占13.04％，基本治愈者占52.17％;Ⅱ型術(shù)后形成包塊者占21.43％，少量殘留者占21.43％，基本治愈者占57.14％;Ⅲ型術(shù)后形成包塊者占6.67％，少量殘留者占13.33％，基本治愈者占80.00％;各分型之間治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=9.72，P＜0.05)，治療后Ⅰ型的治療效果最差，Ⅲ型的治療效果最好。
　　結(jié)論: