1、目的：
　　肝穿刺活檢被認(rèn)為是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過對肝臟活檢標(biāo)本連續(xù)性切片、染色可以判斷出肝臟小葉結(jié)構(gòu)、炎癥范圍、纖維化程度等改變。但該檢查是一項(xiàng)侵襲性有創(chuàng)檢查，只能對肝纖維化進(jìn)行大致的靜態(tài)評估，難以反復(fù)進(jìn)行以評價(jià)纖維化進(jìn)展和對治療的反應(yīng)，另外該技術(shù)不可避免存在穿刺標(biāo)本的抽樣誤差、觀察者之間的差異，使得越來越多的學(xué)者開始質(zhì)疑其準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用價(jià)值。
　　尋求可反復(fù)使用的無創(chuàng)性方法來評價(jià)肝纖維化程度一直是近年來研究的

2、熱點(diǎn)、難點(diǎn)。
　　超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)一直是無創(chuàng)性評價(jià)肝纖維化的重要手段，近年來開展的CT、MRI功能成像、彈性成像等逐漸成為研究的熱點(diǎn)。常規(guī)的超聲、CT和MRI可以顯示肝臟的形態(tài)改變，但是對早期肝纖維化診斷不敏感，也不能對纖維化程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級。超聲造影比單純的多普勒超聲能更好的觀察肝纖維化導(dǎo)致的血管結(jié)構(gòu)扭曲和相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)改變，對纖維化程度進(jìn)行分級，不過在超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的選擇及定量數(shù)值上尚無共識。灌注成像可在肝臟

3、微循環(huán)水平上反映器官、組織的血供和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。然而灌注成像研究的只是肝臟的某個(gè)層面，不能對全肝作全面研究，且灌注成像量化的數(shù)學(xué)模型也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的灌注模型所得的結(jié)果存在較大差異，另外灌注成像在掃描上受患者影響因素（呼吸運(yùn)動(dòng)、肝淤血、炎癥等）較多，并且CT灌注具有一定的輻射性，而MRI灌注掃描成像較慢。
　　一般認(rèn)為，肝臟從組織學(xué)上有3種間隙存在，即血管腔內(nèi)間隙(intravascularspace，IVS)、細(xì)胞內(nèi)間隙(

4、intracellular space，ICS)、細(xì)胞外血管外間隙(extravascularextracellular space，EES)。肝纖維化的實(shí)質(zhì)是膠原和基質(zhì)蛋白沉積導(dǎo)致EES的膨脹，正常人EES約占總肝臟液性空間的15％，但是在肝纖維化患者中EES所占比例可以超過50％。Varenika等學(xué)者采用CC14建立大鼠肝纖維化模型并進(jìn)行對比劑增強(qiáng)CT掃描，通過肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相對血池強(qiáng)化程度的比值推算出肝細(xì)胞外間隙大小(extra

5、cellular space，ECS，由EES及IVS共同組成)，其研究結(jié)果顯示ECS大小與肝纖維化Ishak分級具有明顯的正相關(guān)性(R2=0.751，P＜0.01)，因此采用這種方法可以對肝纖維化大鼠模型中肝纖維化的程度進(jìn)行定量評估。隨后，Zissen等人也通過一組臨床病例證實(shí)傳統(tǒng)的水溶性碘對比劑經(jīng)靜脈注入一段時(shí)間后能夠在EES和IVS之間達(dá)到平衡分布而不被肝細(xì)胞攝取進(jìn)入IVS，即肝臟CT增強(qiáng)掃描的“平衡期”，此期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的程度能間

6、接反映對比劑在肝細(xì)胞外間隙(包括IVS及EES)的分布;從而對早期肝纖維做出評估。研究顯示正常人的fECS約占總共液性空間的15％，而在肝硬化患者中可以超過50％。
　　本文嘗試在上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究，利用傳統(tǒng)水溶性碘對比劑能夠在肝細(xì)胞外血管外間隙及血管內(nèi)間隙達(dá)到平衡而不進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)間隙的原理，采用螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)，通過肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相對血池強(qiáng)化程度的比值推算出肝細(xì)胞外間隙大?。òㄑ芡飧渭?xì)胞外間隙及

7、血管內(nèi)間隙），從而對肝纖維化進(jìn)行早期診斷及定量評估。研究的目的主要有:1、證實(shí)該測量方法是可行和有效的。2、證實(shí)正常人群及肝纖維化患者人群的肝細(xì)胞外間隙確實(shí)存在差異性。3、進(jìn)一步完善和細(xì)化該測量的方法及具體步驟。本研究的主要意義在于通過這種簡單、可重復(fù)、無創(chuàng)性的檢查方法對肝纖維化進(jìn)行定量評估、分期并做出早期臨床診斷，為臨床對肝纖維的早期治療、評價(jià)療效及預(yù)后提供客觀的影像學(xué)依據(jù);特別是對于我國的廣大乙肝病毒攜帶者或感染者，這種簡單、實(shí)用的

8、檢查方法可以起到早期篩查的目的，對于阻止或延緩肝硬化的發(fā)生有著重要的意義。
　　材料與方法：
　　1.資料與方法
　　1.1研究對象:選取因接受尿路造影檢查的32例成年患者（既往無肝臟疾病病史）以及32例肝纖維化的患者。所有患者均無明顯脂肪肝，無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，無肝臟腫瘤病史，未接受過肝臟手術(shù)、局部放療或全身性的化療，無血液系統(tǒng)疾病。肝纖維化組病例選取應(yīng)包括慢性乙肝病史5年以上，同時(shí)具有血清學(xué)肝功能檢查的異常。所有患者的

9、選擇均符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求，簽署知情同意書。
　　1.2 CT檢查:采用PHILIPS64排Brilliance螺旋CT掃描儀。常規(guī)掃描管電壓選擇120kV，管電流均為200～300mAs，管電流的控制采用飛利浦動(dòng)態(tài)劑量調(diào)劑技術(shù)(Dynamic Dose Modulation，DOM)自動(dòng)調(diào)節(jié)球管電流，在較厚部位增加信號，在較薄或含氣部位減小信號。在同一圈旋轉(zhuǎn)的過程中，根據(jù)患者同一部位不同投射角度吸收率的變化，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)射線劑

10、量。其它掃描條件各組均相同（體位:上肢動(dòng)脈根據(jù)病情選擇患者最舒適的體位，下肢動(dòng)脈最好取雙手置于頭部的仰臥位）。準(zhǔn)直器組合:64×0.625mm;掃描視野:350mm;層厚:0.75～2mm，重建間隔:0.5～1mm;螺距:0.65。采集圖像后傳輸至ExtendedBrilliance Workspace工作站進(jìn)行后處理重建，層厚5 mm，層距5 mm。對比劑采用歐乃派克350mgI/ml，總量80ml，注射速率3ml/s。注射對比劑后2

11、5s、60s、10分鐘行增強(qiáng)掃描。
　　1.3肝臟穿刺活檢:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺，穿刺部位一般在腋前線第8、9肋間或腋中線第9、10肋間，采用擊發(fā)式彈簧組織活檢針，取肝組織2條，長1.5am，放入10％中性甲醛固定液中，石蠟包埋，組織3-4μm厚連續(xù)切片6張，要求觀察到6個(gè)匯管區(qū)。切片染色:①常規(guī)染色:蘇木素-伊紅(HE)染色;Masson染色;網(wǎng)狀纖維染色;D-PAS染色。②免疫組織化學(xué)染色:CK7; CK19;熱休克蛋白（

12、泛素）;免疫熒光:乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)。
　　1.4圖像分析與數(shù)據(jù)處理:
　　1.4.1定量分析分別由兩名高年資醫(yī)師對平掃及延遲增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行測量，測量結(jié)果有差異時(shí)，取兩者的平均值。①肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度(L)的測量:肝左右葉各選取兩個(gè)圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI，約100mm2)測量其增強(qiáng)前后肝臟CT值，L=Lpost-Lpre。感興趣區(qū)的選取應(yīng)避開肝內(nèi)主

13、要血管及膽管的分布區(qū)（主要依據(jù)60S掃描時(shí)觀察主要血管的分布區(qū)）;Area大小一致。②血池強(qiáng)化程度的測量:腹主動(dòng)脈不同的三個(gè)層面測量其增強(qiáng)前后的CT值，ROI同前，A=Apost-Apre。③肝細(xì)胞外間隙(fECS)的評估:fECS=L/A×(1-Hct)，Hct為紅細(xì)胞壓積[1]。
　　1.4.2統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、正態(tài)分布方差，其計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以病理診斷作為

14、“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過繪制ROC曲線評價(jià)fECS對肝纖維化的診斷價(jià)值。取α=0.05的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　結(jié)果：
　　2.1肝纖維化組的病理分期及鏡下表現(xiàn)（分期標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南》2010版）
　　S1期8例:包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性。S2期8例:橋接纖維化，雖有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留。S3期10例:可見大量纖維間隔，分隔并破壞肝小

15、葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。S4期6例:肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。
　　2.2正常組及不同病理分期的肝纖維化患者的肝細(xì)胞外間隙參數(shù)。
　　本研究通過正常組和肝纖維化組病例兩組數(shù)據(jù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)與Zissen等人的研究結(jié)果類似。正常組fECS為0.298±0.056，肝纖維化組fECS為0.369±0.059，兩組數(shù)據(jù)間采用t檢驗(yàn)，P值＜0.05，從而證實(shí)了正常組和肝

16、纖維化組的肝細(xì)胞外間隙的大小存在著差異性。同時(shí)，參照病理等級分級標(biāo)準(zhǔn)，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)fECS=0.308作為對照組和纖維化組可能的切割點(diǎn)，當(dāng)fECS＞0.308時(shí)，則提示有可能已經(jīng)發(fā)生了肝纖維化。Zissen等人在肝纖維患者的篩選過程中，納入的標(biāo)準(zhǔn)是參照臨床的MELD積分，該積分使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)，容易受非肝病因素的影響，直接影響判斷真實(shí)的肝纖維化的嚴(yán)重程度，在準(zhǔn)確性上與病理結(jié)果存在較大的差異性[2

17、]。并且該積分往往用于終末期肝病的評估，對于早期肝纖維化并不敏感。本次研究肝纖維化組納入的標(biāo)準(zhǔn)是采用穿刺活檢病理結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，采集到的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確，結(jié)果也應(yīng)更有參考價(jià)值。
　　當(dāng)然，在本研究選取病例的過程中，也需要排除肝臟脂肪沉積、肝內(nèi)膽道擴(kuò)張、腎排泄功能不全及貧血等多種因素的影響。對照病理分級結(jié)果，現(xiàn)有的32例肝纖維化患者（S1期8例，S2期8例，S3期10例，S4期6例）相對應(yīng)的x fECS分別為0.311，0.322，0

18、.326，0.395，各病理分級對應(yīng)的fECS均數(shù)存在階梯式的差異性;但由于受樣本數(shù)的限制，該組數(shù)值受個(gè)體因素的影響仍較大，可能存在較大誤差;在接下來的研究中，在豐富病例數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，我們將進(jìn)一步探討肝纖維化患者fECS大小與病理分級之間的關(guān)系，力求找出早、中、晚期肝纖維化的分界值。
　　結(jié)論：
　　螺旋CT增強(qiáng)延遲掃描能夠?qū)Ω渭?xì)胞外間隙(fECS)的大小進(jìn)行定量評估，通過對照病理分級結(jié)果，fECS能夠較準(zhǔn)確預(yù)示肝纖維化的嚴(yán)