1、快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。它是一系列有效措施組合協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果，這些措施已在臨床上得以應(yīng)用，如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前教育、術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、微創(chuàng)手術(shù)、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等?？焖倏祻?fù)外科于2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet等提出這一理念并予以實(shí)施

2、，最初應(yīng)用于心臟外科?？焖倏祻?fù)這一新理念在我國(guó)應(yīng)用研究較早是在黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)，已成功地應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期?？焖倏祻?fù)外科模式的應(yīng)用在減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面成效顯著。目前快速康復(fù)外科在腸癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、心臟外科術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后、骨科等領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用。
　　原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC)是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）發(fā)病率逐年上升，肝癌在我國(guó)高

3、發(fā)，發(fā)病率僅次子肺癌和胃癌，病死率達(dá)23.7/10萬(wàn)，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。肝癌的治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)切除目前被視為原發(fā)性肝癌的首選和最有效的治療方法，肝癌圍手術(shù)期的管理包括外科處理和護(hù)理干預(yù)，圍手術(shù)期的管理是影響肝癌患者手術(shù)效果和長(zhǎng)期生存的重要因素。
　　肝癌術(shù)后康復(fù)是影響手術(shù)療效的重要因素之一?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理路徑，把術(shù)后康復(fù)流程中的護(hù)理活動(dòng)程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，使圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃的有效實(shí)施。臨床護(hù)理

4、路徑正是以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、患者及家屬教育、出院計(jì)劃等為縱軸，制訂計(jì)劃表，實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理過(guò)程程序化的一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護(hù)理的整體醫(yī)療護(hù)理。
　　有研究顯示，肝癌患者在術(shù)后2年內(nèi)都有一定程度的焦慮，特別是快速康復(fù)模式前提是縮短住院時(shí)間，提早下床活動(dòng)，增加了肝癌患者的擔(dān)憂(yōu)，從而產(chǎn)生一定的焦慮心理。大量國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)，焦慮心理狀態(tài)的出現(xiàn)可能會(huì)影響快速康復(fù)模式

5、的有效進(jìn)行，雖然此模式在減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術(shù)后住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。焦慮作為一種負(fù)面情緒，對(duì)肝癌的發(fā)展、預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。在一方面，緊張、抑郁的心情可能影響到正常分泌活動(dòng)，從而對(duì)機(jī)體的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)功能有影響，削減機(jī)體防御作用，從而加速了癌癥的復(fù)發(fā)。另一方面，焦慮情緒會(huì)降低機(jī)體的抵抗力，進(jìn)而影響到預(yù)后的發(fā)展。
　　護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)對(duì)肝癌患者手術(shù)后的康復(fù)有影響。另外，術(shù)中出血量、輸血量的多少，轉(zhuǎn)移

6、病灶個(gè)數(shù)的多少，有無(wú)腫瘤切緣，術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)等對(duì)肝癌患者術(shù)后的康復(fù)效果有影響。在護(hù)理方面，患者通過(guò)術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可以促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的康復(fù)，增加其對(duì)抗疾病的信心更有幫助。
　　原發(fā)性肝癌患者在圍手術(shù)期往往面臨許多問(wèn)題，如術(shù)前過(guò)于擔(dān)憂(yōu)術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)及住院總費(fèi)用過(guò)高等，最近研究表明，F(xiàn)TS應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)患者是安全的，明顯縮短了患者住院時(shí)間，顯著加快術(shù)后康復(fù)速度，但快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后

7、的影響目前鮮見(jiàn)報(bào)道，隨著FTS理念的不斷完善，我們擬將快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)措施逐步應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期患者中，改善原發(fā)性肝癌肝切除患者術(shù)后的焦慮狀況，促進(jìn)原發(fā)性肝癌患者的康復(fù)。
　　快速康復(fù)護(hù)理模式是運(yùn)用護(hù)理程序?qū)πg(shù)后患者采取評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式的具體方法是對(duì)確定實(shí)施的對(duì)象按照護(hù)理程序的步驟，從圍手術(shù)期開(kāi)始，正確評(píng)估患者生命體征，循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺(jué)功能，電解質(zhì)、酸堿、體液平衡，進(jìn)食、排泄功能及患者

8、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮膚黏膜情況，患者認(rèn)知、心理狀態(tài)和日常生活活動(dòng)能力，密切觀察患者的生命體征和病情變化。同時(shí)從手術(shù)后，關(guān)注患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、疼痛控制情況、引流量、進(jìn)食情況，靜脈輸液量，再根據(jù)患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，并隨著治療和康復(fù)進(jìn)程，調(diào)整完善計(jì)劃。
　　因此，快速康復(fù)模式的運(yùn)用目前還有爭(zhēng)議的地方。為了進(jìn)一步調(diào)查快速康復(fù)模式的有效性，本研究將行原發(fā)性肝癌術(shù)后患者分成兩組進(jìn)行短期效果的研究。
　　目的：
　　分析肝細(xì)胞癌

9、圍手術(shù)期患者的焦慮情緒和肝功能的情況，采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，探討快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌術(shù)后患者康復(fù)影響的相關(guān)性。促進(jìn)快速康復(fù)模式在肝癌患者治療中有效應(yīng)用是本文研究探討的主要目的，現(xiàn)在就快速康復(fù)護(hù)理，對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)干預(yù)的效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，探索一套能有效緩解肝癌手術(shù)患者焦慮情緒的護(hù)理措施，加速肝功能的恢復(fù)，不但實(shí)現(xiàn)患者早期康復(fù)的目的，而且提高肝癌手術(shù)患者生活質(zhì)量。
　　方法：
　　選取2013年1月～12

10、月佛山市某醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的行開(kāi)腹手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌，采用便利抽樣的方法從中抽取130例患者進(jìn)行前瞻性研究。隨機(jī)將全組患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)的治療和傳統(tǒng)護(hù)理措施，干預(yù)組從圍手術(shù)期起按快速康復(fù)護(hù)理路徑給予指導(dǎo)。在干預(yù)前后分別對(duì)兩組的患者的狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查工具包括:自行設(shè)計(jì)的患者一般情況調(diào)查表、狀態(tài)焦慮量表(SAI)、和特質(zhì)焦慮量表(TAI)、生化檢查通過(guò)西門(mén)子ADVIA2400生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。通

11、過(guò)比較肝癌切除術(shù)后患者一般情況，包括術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間等，焦慮評(píng)分情況，肝功能情況，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、膽紅素(TBIL)。對(duì)所得數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件行雙人雙錄入，完成后并核對(duì)，不一致時(shí)與原始資料為準(zhǔn)，最后以excel格式導(dǎo)出進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，其差異采用x2檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)量資料，用均數(shù)

12、±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述;在進(jìn)行差異性分析時(shí)，組內(nèi)間的差異用配對(duì)t檢驗(yàn);對(duì)組間的差異，先采用柯?tīng)柲缌_夫----斯米爾諾夫(Kolmogorov-Smimov)檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后對(duì)組間的方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn);如果資料滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊，則兩組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間差異采用單因素方差分析;如果資料為偏態(tài)分布資料先進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，其中轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布且組間方差齊的資料，兩組間采用獨(dú)立兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析;對(duì)轉(zhuǎn)

13、換后仍不呈正態(tài)分布或組間方差不齊的資料，兩組間采用wilcoxon秩和檢驗(yàn);多組間的采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。應(yīng)用多元逐步回歸方法分析肝切除手術(shù)患者焦慮情緒的影響因素。對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。
　　結(jié)果：
　　1.本結(jié)果中，干預(yù)組的總住院天數(shù)（16.56天）和術(shù)后住院天數(shù)（9.85天）均比對(duì)照組的總住院天數(shù)（19.16天）和術(shù)后住院天數(shù)（11.37天）有所下降，總平均住院天數(shù)下

14、降2.6天，術(shù)后出院時(shí)間縮短了1.52天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.013和0.039)。實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)后，與對(duì)照組相比，患者的醫(yī)療費(fèi)用干預(yù)組均數(shù)為31484.82元，對(duì)照組均數(shù)為33916.73元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理模式后，干預(yù)組患者的術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間，拔除胃管時(shí)間，進(jìn)食固體時(shí)間為(18.00±7.93，24.36±8.50，11.43±4.10，)小時(shí)，對(duì)照組患者的術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)

15、，拔除胃管時(shí)間，進(jìn)食固體時(shí)間為(30.56±12.55，40.56±10.08，20.00±7.12)小時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.001)。
　　2.焦慮情況，123例患者的焦慮評(píng)分為53.85±10.15分，SAI在男性的評(píng)分為46.63±7.58，（t=-7.33，P＜0.001）和TAI在男性的評(píng)分為45.02±6.86，（t=-4.72，P＜0.001）。SAI在女性的評(píng)分為49.69±6.54，（t=-5.02，

16、P＜0.001）TAI在女性的評(píng)分為48.69±4.98，（t=-3.88，P＜0.001）。實(shí)施快速康復(fù)模式的干預(yù)后，兩組患者的SAI(P=0.424)、TAI和STAI（P=0.024，P=0.039，P＜0.05），TAI和STAI有意義，術(shù)后患者焦慮評(píng)分都有下降。兩組患者于實(shí)施手術(shù)前后，兩者間的焦慮評(píng)分術(shù)后比術(shù)前有明顯下降，但是干預(yù)組的下降幅度大于對(duì)照組。
　　3.肝功能采用兩因素兩水平的重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組

17、患者入院時(shí)、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后5天和術(shù)后7天時(shí)的肝功能變化情況進(jìn)行比較;白蛋白(ALB)指標(biāo)的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，即不考慮干預(yù)的因素，患者ALB隨時(shí)間的變化而變化;時(shí)間因素與干預(yù)水平均存在交互作用(P=0.047)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的ALB在術(shù)后3天內(nèi)兩組均有下降，然后開(kāi)始上升，但是從上升的幅度看，干預(yù)組比對(duì)照組上升速度快。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)指標(biāo)的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，從整體情況來(lái)看，