1、背景：
　　 1984年Galibert等首次使用經(jīng)皮穿刺椎體成型術(shù)(Percutaneousvertebroplasty,PVP)治療C2椎體侵潤性血管瘤獲得成功。經(jīng)過近30年的臨床實踐證實,PVP治療惡性腫瘤、血管瘤、骨質(zhì)疏松骨折等椎體病變相關(guān)疼痛療效顯著,可明顯減少疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量,且創(chuàng)傷小、康復(fù)快,目前已成為治療上述疾病的的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。
　　 手術(shù)原理:(1)PVP:X光透視引導(dǎo)下,經(jīng)過皮膚穿刺,將

2、一個導(dǎo)管通過椎體的椎弓根或椎體的側(cè)后方放置在病變椎體內(nèi);骨水泥是一種特制的多聚聚乙烯材料,使用前包裝為甲份-粉末狀,和乙份-液體狀。使用時將二者混合,調(diào)制成半液體狀態(tài),用注射器通過預(yù)先放置的導(dǎo)管將他們注射到病變椎體內(nèi);半流體的骨水泥在椎體內(nèi)沿著骨質(zhì)缺損的縫隙擴(kuò)散,5～10分鐘后,骨水泥凝固,從而將疏松、骨折的椎體加強(qiáng),起到穩(wěn)定脊柱,治療疼痛、增加功能活動、改善生活質(zhì)量等目的。(2)椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphonp

3、lasty,PKP):2001年由美國Lieberman IH等首先報道?；赑VP技術(shù),在X光透視引導(dǎo)下經(jīng)過皮膚穿刺,將一個導(dǎo)管通過椎體的椎弓根或椎體的側(cè)后方放置在病變椎體內(nèi);不同之處在于注射骨水泥之前,采用一個特殊的球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張成一個空洞,后行骨水泥注射。目的是復(fù)位骨折,恢復(fù)椎體高度,減少椎體成型術(shù)常見的并發(fā)癥—骨水泥椎體外滲漏。
　　 適應(yīng)癥:椎體骨折:骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs),原發(fā)性/繼發(fā)性,椎體無菌性

4、缺血性壞死,預(yù)防性加固嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的椎體,防止椎體骨折。治療青中年的外傷性椎體骨折。椎體腫瘤性病變:椎體血管瘤,多發(fā)性脊髓瘤,脊柱惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤等。
　　 目前存在的問題:(1)PVP和PKP臨床療效有無差異?二者的適應(yīng)癥有何異同?(2)嚴(yán)重椎體骨折合并脊髓損傷或神經(jīng)根損傷的患者既往認(rèn)為是PVP、PKP的禁忌癥,這類患者如何治療?(3)高位胸椎骨折的患者,由于胸椎解剖學(xué)的特異性,經(jīng)皮穿刺存在很大的風(fēng)險,如何治療這類患者?(4)P

5、VP、PKP治療椎體骨折不愈合(Kummell’s病)的療效。
　　 目的:
　　 通過系列研究,探討PVP、PKP臨床應(yīng)用相關(guān)尚待解決問題如下:1.PVP和PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較及并發(fā)癥的防治策略;2.于尸體標(biāo)本測量胸椎椎弓根外穿刺行骨性通道長度,確定理想穿刺軌道,臨床使用單側(cè)PVP或PKP術(shù)治療上中位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(ostesoporotic vertebral compression

6、 fractures,OVCFs)的療效;3.小切口椎板減壓術(shù)結(jié)合PVP/PKP治療合并有神經(jīng)損傷癥狀的椎體骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效;4.前瞻性研究PVP和PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體Kummell’s病的效果,為臨床提供選擇兩種手術(shù)方法的依據(jù)。
　　 方法:
　　 1.選擇2006年11月～2007年12月行PVP和PKP治療的單純性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(OVCFs)37例60個椎體骨折,隨機(jī)分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)組18例2

7、5個椎體,椎體后凸成型術(shù)組19例35個椎體。比較2組手術(shù)前1d、術(shù)后1d、1周、4周、8周、12周、24周測定疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scores,VAS)和患者滿意程度,測定后凸矯正率,觀察骨水泥滲漏率。
　　 2.尸體標(biāo)本測量部分:選取完整尸體T3～T10干燥脊柱標(biāo)本20具,測量骨性穿刺通道長度,為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù);臨床研究部分:回顧性分析2004年11月～2010年3月我院收治的上、中位胸椎O

8、VCFs患者26例39個椎體,均采用椎弓根外穿刺行單側(cè)PVP或PKP術(shù),其中男8例,女18例;平均年齡71.3±1.3歲;原發(fā)性O(shè)VCFs19例,繼發(fā)OVCFs7例。骨折時間平均3.5周,骨折椎體分布:T31個、T43個,T54個,T64個,T76個、T810個、T96個、T105個。單節(jié)段17例,雙節(jié)段5例,三節(jié)段4例。PVP15例27個節(jié)段,PKP11例12個節(jié)段。術(shù)中觀察穿刺針針尖達(dá)到椎體中線的比率,術(shù)后1d及末次隨訪時測量骨折椎

9、體前緣和椎體中間高度的恢復(fù)值、VAS評分的改善率、骨水泥向椎體外滲漏率以及患者的滿意度。
　　 3.采用小切口椎板減壓術(shù)與PVP/PKP結(jié)合治療嚴(yán)重的合并有神經(jīng)損傷癥狀的椎體骨折21例,其中男9例,女12例,年齡65～87歲,平均73.5歲。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折15例,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折6例。T92例T101例,T111例,T128例,L17例,L32例。術(shù)前6例左下肢肌力Ⅳ級,3例右下肢肌力Ⅳ級,1例L3雙下肢疼痛麻木,雙下

10、肢肌力Ⅱ級,20例雙側(cè)巴賓斯基氏征(+)。Frankle分級D級2例,E級19例。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行,俯臥位。首先進(jìn)行椎板切除椎管減壓操作。C型臂透視定位需要減壓的椎體,以該節(jié)段的棘突為中心,后正中縱形切口,硬膜囊顯露后,在其兩側(cè)尋找到神經(jīng)根,撬撥復(fù)位后凸骨折塊,解除對脊髓的壓迫。后骨折情況,采用PVP或者PKP進(jìn)行椎體強(qiáng)化治療。比較手術(shù)前后VAS評分、神經(jīng)障礙恢復(fù)情況,t-檢驗分析P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 4.采用

11、經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性Kummell’s病63例65個椎體,分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)組35例次,椎體后凸成型術(shù)組30個節(jié)段。分別于手術(shù)前1 d,手術(shù)后1 d、1周、4周、12周、24周和術(shù)后1年測定疼痛視覺模擬評分;測定后凸矯正比率,觀察骨水泥滲漏率。
　　 結(jié)果:
　　 1.37例60個椎體均穿刺成功并注入骨水泥,失血量平均約15mL,PVP手術(shù)時間15～40 min/椎,平均24.5 min/椎,PK

12、P手術(shù)時間25～60 min/椎,平均38.4 min椎,骨水泥注射量2.0～5.0 mL/椎,平均3.3 mL/椎。所有患者無手術(shù)中死亡,無神經(jīng)根和脊髓損傷,無肺栓塞和心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)。所有患者隨訪12～14個月,平均12.5個月。2組手術(shù)前、后VAS評分比較手術(shù)前PVP組為(9.6±0.3)分,PKP組為(9.8±0.20)分,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,手術(shù)后1 d、1周、4周、8周、12周、24周。2組VAS評分均交手術(shù)前明顯下

13、降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);PVP組手術(shù)后24 h2例疼痛加重(VAS由8.5到10.0),1周后VAS評分降為3.0和3.2分;PKP組手術(shù)后24 h有2例疼痛加重VAS評分分別由9.5和9.0加重到10.0,其中1例1周后VAS降到4.0分,1例4周后VAS降到3.9分。2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者滿意率比較手術(shù)后24 h,1d,PVP和PKP組各自的滿意率分別為(88.89±2.34)％和(89.47

14、±3.01)%(P>0.05),1周后分別為(94.45±2.3)%和(95.21±2.31)%(P>0.05),4周后2組患者滿意率均達(dá)到100%。后凸畸形矯正率及骨水泥滲漏率比較:后凸畸形矯正率PVP和PKP組分別為(65.504±3.15)%和(67.83士4.24)%(P>0.05)。骨水泥滲漏率PVP組11例44.00%,其中S型滲漏7例(28%),B型滲漏2例(8.00%),C型滲漏2例(8.00%);PKP組,10例滲漏(

15、14.29%),S型5例(14.29%),B型2例(5.71%),C型3 N(8.57%),二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
　　 2.尸體標(biāo)本測量部分:T3～T10骨性穿刺通道長度由(26.0±1.2)mm至(30.1±2.3)mm;臨床研究部分:39個椎體均經(jīng)單側(cè)胸椎椎弓根外途徑穿刺完成PVP和PKP操作。均穿刺成功、骨水泥在椎體內(nèi)左右對稱分布。手術(shù)時間為25～35min/椎,無穿刺并發(fā)癥。骨水泥平均注射量3.5ml/

16、椎。骨水泥滲漏4例,滲漏率10.25%。平均隨訪時間14個月。VAS評分術(shù)前平均為(9.8±0.3)分,術(shù)后1d平均為(5.7±0.4)分,末次隨訪時為(3.3±0.4)分,術(shù)前與術(shù)后1d及末次隨訪時的VAS評分比較,疼痛均得到了明顯改善(P<0.05);椎體前緣高度恢復(fù)值和椎體中間高度恢復(fù)值分別為為(63.1±18.6)%和(68.5±25.3)%,均較術(shù)前明顯恢復(fù)(P<0.05)。末次隨訪患者對治療的滿意率100%。
　　

17、3.椎板切除椎管減壓操作所需時間60min,通過有限的椎板切除可以達(dá)到完全的椎管減壓。接受椎管減壓手術(shù)的椎體內(nèi)注射骨水泥后,通過減壓處沒有發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏。手術(shù)后臥床1月,繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。VAS評分,術(shù)前為(9.7±0.4)分,術(shù)后24小時為(5.1±0.3)分,術(shù)后1周為(3.6±0.3)分,術(shù)后1月為(3.2±0.7)分。手術(shù)前后比較,具有顯著差異(t檢驗,P<0.01)。11例患者術(shù)后1周,肌力恢復(fù)到V級,感覺正常,病理

18、反射陰性,術(shù)后1月,20例(96%)恢復(fù)正常,1例Frankle評分為E級。
　　 4.VAS評分:手術(shù)前PVP組和PKP組分別為(9.6±0.30)分和(9.8±0.2)分,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后1年分別為(2.3±1.2)分和(2.5±1.1)分,2組疼痛視覺模擬評分評分均較手術(shù)前明顯下降(P<0.01),至末次隨訪,兩組間VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。后凸畸形矯正率,PVP組和PKP組分別

19、為(45.50±3.15)%和(47.83±4.24)%(P>0.05)。骨水泥滲漏率PVP組5例(14.29%),PKP組4例滲漏(13.33%),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.由于PVP和PKP治療原理相同、療效無明顯差異,PVP操作相對簡單,費用低廉,雖然骨水泥滲漏發(fā)生率相對較高,但并不一定導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥;而PKP可以大大降低骨水泥滲漏的風(fēng)險,但費用較高,且在矯正后凸畸形方面與P

20、VP比較無明顯差異。因此,在PVP和PKP的方式選擇上我們建議:當(dāng)椎體骨折時間較短時(<3個月)選擇PKP或PVP,時間較長時優(yōu)先選擇PVP。
　　 2.對于上、中位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,椎弓根外穿刺行單側(cè)PVP和PKP術(shù)是一種安全、可行和有效的治療方法。
　　 3.PVP和PKP結(jié)合小切口椎板有限減壓適應(yīng)于合并有脊髓損傷或神經(jīng)根受壓的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。兩種技術(shù)結(jié)合為該類患者提供了有效并創(chuàng)傷小的治療技術(shù)。