1、研究背景：
　　 電刀、激光、超聲刀等電外科設(shè)備通過高熱燒灼組織達(dá)到迅速切割和止血效果，因其失血少、接觸病人組織少、切口齊、止血徹底，節(jié)省時間的特點(diǎn)，普遍應(yīng)用于皮膚科、婦產(chǎn)科、外科、肛腸科、五官科等良、惡性疾病的治療，尤其在體腔治療（鼻腔、咽喉、外耳道、喉腔聲帶、陰道、肛門直腸、胸腔、腹腔、顱腦）。手術(shù)煙霧(Surgical Smoke)是電外科設(shè)備及激光高溫?zé)平M織導(dǎo)致組織黏膜破裂進(jìn)而不完全燃燒蛋白質(zhì)及體液產(chǎn)生的混合物，形態(tài)為

2、分散到空氣中的肉眼可見的可被吸入的細(xì)小微粒、煙霧或氣溶膠，也被稱為激光導(dǎo)致的空氣污染物、手術(shù)羽流、激光羽流、激光煙霧。
　　 國外不同的權(quán)威組織和機(jī)構(gòu)都對其危害性進(jìn)行研究，并對其防護(hù)作出建議。國家職業(yè)安全與健康研究院(NIOSH)于1996年發(fā)布了激光/外科煙霧危害的警告:控制激光/電外科手術(shù)過程中產(chǎn)生的煙霧，明確指出手術(shù)煙霧含有有毒氣體及細(xì)胞成分，有致癌的風(fēng)險(xiǎn)。國家職業(yè)安全與健康研究院還建議使用中心吸引裝置和可移動排煙系統(tǒng)清除

3、手術(shù)煙霧，建議了吸引器的吸引速度和吸頭于煙霧源的距離，建議使用高效分子空氣濾器來清除煙霧顆粒。美國國家標(biāo)準(zhǔn)化組織(ANSI)承認(rèn)激光產(chǎn)生的空氣污染物(LGAC)具有危險(xiǎn)性，在電外科手術(shù)中也產(chǎn)生了相似的污染物，并建議在手術(shù)場所應(yīng)當(dāng)排除這類污染物質(zhì)且能夠通過負(fù)壓吸引系統(tǒng)和排煙系統(tǒng)排除。美國國家標(biāo)準(zhǔn)化組織還明確了普通外科口罩不能阻隔空氣污染物，因此不能提供有效防護(hù)。加拿大標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CSA)2009年公布了與手術(shù)煙霧危害及管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn):清除在

4、手術(shù)、診斷、治療、麻醉環(huán)境的煙霧，該標(biāo)準(zhǔn)在危機(jī)評估的基礎(chǔ)上詳細(xì)具體全面地闡述了如何管理手術(shù)煙霧并將規(guī)定推廣到所有的手術(shù)環(huán)境中。國際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(AORN)承認(rèn)暴露在手術(shù)煙霧中對手術(shù)室工作人員是一個安全隱患，必須建立安全措施清除。手術(shù)室護(hù)士協(xié)會還公布了手術(shù)煙霧防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦了一系列措施，強(qiáng)調(diào)在使用排煙設(shè)施時仍聞到異味顯示手術(shù)煙霧未被有效清除，要求采用吸引裝置清除，吸引裝置包括中心吸引系統(tǒng)、可移動吸引系統(tǒng)、有濾過膜的墻壁式吸引器及腹腔吸引

5、器，要求使用個人防護(hù)設(shè)備包括正確佩戴高過濾性的口罩、眼罩及皮膚保護(hù)設(shè)施如手套，同時要對人員進(jìn)行培訓(xùn):制定完善培訓(xùn)計(jì)劃、演示儀器及設(shè)施功能、遵守法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)、記錄保存培訓(xùn)活動。國內(nèi)對手術(shù)煙霧的防護(hù)未有相關(guān)法規(guī)指引。
　　 77％的手術(shù)煙霧分子顆粒直徑小于1.1μm，屬于對肺有損害的顆粒(0.5-5.0μm)，普通外科手術(shù)口罩只能濾除5μm以上的顆粒，不能有效阻隔手術(shù)煙霧。較大的顆粒在到達(dá)肺泡前會與呼吸道發(fā)生碰撞，粘附在粘膜上被咳嗽清

6、除，手術(shù)煙霧由于顆粒微小被吸入后能夠迅速直接到達(dá)肺泡，通過肺泡豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入血液循環(huán)。Baggiest發(fā)現(xiàn)長期暴露在相對大量的手術(shù)煙霧中的實(shí)驗(yàn)老鼠肺泡中深積了細(xì)小的顆粒，這些顆粒可引起肺充血、肺氣腫等疾病。
　　 手術(shù)煙霧中常見的成分包括有害化學(xué)成分、活性蛋白、活性細(xì)胞、非活性顆粒、病毒、可誘導(dǎo)突變的物質(zhì)等，因此其潛在危害包括活性蛋白及細(xì)胞導(dǎo)致生物危害、高溫?zé)熿F導(dǎo)致的物理危害和化學(xué)成分及可誘導(dǎo)突變的物質(zhì)導(dǎo)致的化學(xué)危害，物理

7、危害及生物危害不在本研究中討論。雖然化學(xué)成分的種類及濃度根據(jù)不同的手術(shù)類型、手術(shù)部位、組織特征、設(shè)備能量大小、患者年齡等有所差別，但差別不大。Hoglan研究認(rèn)為手術(shù)煙霧中含有600種以上的化學(xué)成份，常見有害化學(xué)成分有多環(huán)芳香族碳?xì)浠衔?Polycyclic Aromatic Hydrocarbons，PAH)、腈類、脂肪酸、酚類、氰化氫、甲醛和苯等。氰化氫、甲醛和苯均為無色的有毒氣體，易被肺、胃腸、皮膚吸收。丙烯腈是一種無色的揮發(fā)性

8、液體，易被皮膚和肺吸收，并通過釋放氰化物對人體產(chǎn)生危害。吸入的CO會導(dǎo)致碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白升高，研究已證實(shí)患者及醫(yī)護(hù)人員接觸手術(shù)煙霧后碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白升高數(shù)小時。劉希平研究發(fā)現(xiàn)接觸手術(shù)煙霧的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療口罩上之PAH濃度顯示，粒狀物上PAH濃度為臺北市一般外界環(huán)境濃度之50倍，亦出現(xiàn)多種致癌性PAH，對機(jī)體健康存在危害。
　　 手術(shù)煙霧職業(yè)暴露濃度相對較低而暴露時限長，且暴露濃度、時間、防護(hù)措施與個體身體狀況存

9、在差異，現(xiàn)手術(shù)煙霧對暴露個體具體危害的研究僅有Baggish對手術(shù)煙霧暴露動物肺泡中深積的細(xì)小顆粒的研究及張徐軍對手術(shù)煙霧提取物對菌株的致遺傳毒性作用的研究，對人體的影響報(bào)道僅見Douglas對手術(shù)煙霧暴露后人群的碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白升高的研究。手術(shù)煙霧與其他煙霧成分相似，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激光照射1g組織產(chǎn)生的煙霧內(nèi)含有的化學(xué)成分與6支香煙相等。香煙煙霧、烹調(diào)油煙的相關(guān)研究均顯示了煙霧對脂質(zhì)代謝的影響。調(diào)查資料顯示吸煙人群的血脂變化主要

10、表現(xiàn)為甘油三脂水平高于對照組及高密度脂蛋白膽固醇水平低于對照組，烹調(diào)油煙職業(yè)暴露人群總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對照組。
　　 由于手術(shù)煙霧的影響不能迅速表現(xiàn)，手術(shù)煙霧的危害未引起足夠重視，國內(nèi)外調(diào)查顯示大部分暴露人群對其危害性不確定，沒有職業(yè)防護(hù)意識，正確使用防護(hù)措施的依從性差。
　　 綜上所述，手術(shù)煙霧對職業(yè)暴露人群健康存在危害，但由于暴露劑量較低，影響不能迅速表現(xiàn)，為明確其對人體究竟有無可監(jiān)控的具體的影

11、響，參考其他煙霧暴露危害研究指標(biāo)初步探討手術(shù)煙霧對職業(yè)暴露人群健康的影響，以便為進(jìn)一步針對性研究奠定基礎(chǔ)及提高暴露人群對危害的重視是十分必要和必須的。同時手術(shù)煙霧暴露人群對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)識及基礎(chǔ)知識的掌握情況是采取有效防護(hù)措施的第一步，有必要對其進(jìn)行了解，從而進(jìn)一步制定培訓(xùn)方案。
　　 研究目的：
　　 通過對手術(shù)煙霧職業(yè)暴露人群進(jìn)行血脂、血常規(guī)、腎生化檢測及分析，初步探討手術(shù)煙霧對職業(yè)暴露人群健康的影響。同時對手術(shù)煙

12、霧職業(yè)暴露人群進(jìn)行調(diào)查及基礎(chǔ)知識考核，了解其對手術(shù)煙霧的認(rèn)知及防護(hù)現(xiàn)狀。
　　 對象和方法：
　　 1.第一部分對職業(yè)暴露人群及對照組流行病學(xué)特征的調(diào)查分析
　　 研究對象來源于某醫(yī)院對某醫(yī)院無慢性疾病史，居住地周圍無排放有毒有害物工廠，無家族高血脂、高血壓、高血紅蛋白、貧血病史的醫(yī)護(hù)人員，一般工業(yè)有害氣體（如鉛、二氯乙烷等）的職業(yè)暴露年限超過1年對機(jī)體的影響就能顯現(xiàn)，手術(shù)煙霧暴露的濃度時限不同于工業(yè)有害氣體，而

13、手術(shù)煙霧暴露時限是采取回顧性記錄，且暴露時限不一，較難精確統(tǒng)計(jì)到具體時間，因此選擇手術(shù)煙霧暴露5年以上，每周接觸次數(shù)＞10次，每次接觸時間＞10min的60名手術(shù)煙霧暴露者作為手術(shù)煙霧暴露組;由于本研究是采用成組比較法，按與暴露組可比的原則以及樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照組，對照組與暴露組數(shù)量不需呈嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對照的數(shù)量應(yīng)多于病例，因此選擇與手術(shù)煙霧暴露組年齡、身高、體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等背景相當(dāng)?shù)?4名從不接觸手術(shù)煙霧的

14、醫(yī)護(hù)人員為對照組。
　　 采用自設(shè)問卷，調(diào)查內(nèi)容分為兩部分:一般情況、生活方式。一般情況包括:性別、年齡、身高及體質(zhì)量。生活方式包括:近5年飲酒、吸煙、體育鍛煉、烹調(diào)油煙接觸及飲食習(xí)慣。飲酒指平均每周飲白酒＞2次，每次＞1兩，吸煙指平均每周吸煙＞20支，定期體育鍛煉指平均每周規(guī)律運(yùn)動3次以上，高脂飲食指肥肉豬油每周＞10次，每次＞10克，接觸烹調(diào)油煙指每周至少接觸烹調(diào)油煙10次。
　　 2.第二部分對兩組人群靜脈血樣采集

15、及檢測
　　 抽取兩組人群的清晨空腹靜脈血。血常規(guī)采用日本東亞(SYSMEX)X1000i全自動血細(xì)胞分析儀測定。血生化測定采用島津（SHIMADZU）CL-8000全自動生化分析儀測定，總膽固醇用GODPOD法測定，高低密度脂蛋白膽固醇使用浙江伊利康直接法測定，肌酐用肌氨酸氧化酶法測定，腎功能均采用上海華科試劑檢驗(yàn)。
　　 3.第三部分對暴露人群對暴露源認(rèn)知及防護(hù)情況的調(diào)查
　　 對手術(shù)煙霧暴露組的調(diào)查問卷增加

16、了其對暴露源認(rèn)知及防護(hù)情況，包括是否認(rèn)為手術(shù)煙霧對人體有危害，具體導(dǎo)致什么危害，接觸手術(shù)煙霧時使用何種口罩，是否使用負(fù)壓吸引裝置。
　　 4.第四部分對暴露人群手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識的考核與培訓(xùn)
　　 設(shè)計(jì)包括七個維度20個條目的手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識試卷，對手術(shù)煙霧暴露人群進(jìn)行考核，分析醫(yī)護(hù)人員各維度分?jǐn)?shù)后制定醫(yī)護(hù)的不同培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)后再次考核醫(yī)護(hù)人員，對培訓(xùn)前后知識了解情況進(jìn)行比較，以便制定更完善的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。
　　

17、 所有數(shù)據(jù)仔細(xì)核對后將原始數(shù)據(jù)整理錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.對職業(yè)暴露人群及對照組均衡性的調(diào)查分析
　　 對職業(yè)暴露人群及對照組均衡性的調(diào)查分析顯示:手術(shù)煙霧暴露組與對照組之間年齡、性別、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙飲酒、定期運(yùn)動、飲食習(xí)慣、烹調(diào)油煙接觸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組具有良好可比性。
　　 2.手術(shù)煙

18、霧暴露組與對照組血液檢查項(xiàng)目指標(biāo)的比較
　　 手術(shù)煙霧暴露組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比例高于對照組，高密度脂蛋白膽固醇比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)煙霧暴露組甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)煙霧暴露組血紅蛋白及紅細(xì)胞比積高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對照組，血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對值低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)煙霧暴露組尿酸、尿素

19、氮、肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.手術(shù)煙霧暴露組對手術(shù)煙霧的認(rèn)識及防護(hù)措施使用情況
　　 35％手術(shù)煙霧暴露者認(rèn)為手術(shù)煙霧對人體有實(shí)際損害，但均不了解具體損害類型。所有手術(shù)煙霧暴露者接觸手術(shù)煙霧時使用的均為不能有效防護(hù)手術(shù)煙霧的普通外科口罩，55％的暴露者使用負(fù)壓吸引裝置清除煙霧。
　　 4.培訓(xùn)前各知識維度知曉率
　　 調(diào)查顯示暴露人群手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識缺乏，其中手術(shù)煙霧的物理性質(zhì)知曉率最低，化學(xué)性

20、質(zhì)、對機(jī)體的影響、權(quán)威組織防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、來源、組成、防護(hù)依從性現(xiàn)狀知曉率均極低，煙霧的組成較高，但也只30％的人員了解，有必要對手術(shù)煙霧人員進(jìn)行手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)總分及各知識維度分?jǐn)?shù)比較，總分、權(quán)威組織防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、煙霧來源維度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)士對煙霧的組成、化學(xué)性質(zhì)得分比醫(yī)生高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)生對煙霧的物理性質(zhì)、對機(jī)體的影響、國外防護(hù)依從性現(xiàn)狀知曉率比護(hù)士高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5.培訓(xùn)前后基礎(chǔ)知識知曉

21、情況比較
　　 培訓(xùn)后除手術(shù)煙霧組成維度的分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，總分及其他知識維度分?jǐn)?shù)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示培訓(xùn)有效。培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)總分及各知識維度分?jǐn)?shù)比較除了國外防護(hù)依從性現(xiàn)狀及物理性質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他差異均由有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中醫(yī)生的總分、權(quán)威組織防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、對機(jī)體的影響、化學(xué)性質(zhì)分?jǐn)?shù)優(yōu)于護(hù)士，而護(hù)士關(guān)于煙霧來源及組成分?jǐn)?shù)優(yōu)于醫(yī)生。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)士培訓(xùn)后除手術(shù)煙霧的組成這一維度的分?jǐn)?shù)反而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

22、義外，總分及其他知識維度分?jǐn)?shù)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)生培訓(xùn)后除組成維度的分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，總分及各知識維度分?jǐn)?shù)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 1.本研究通過對手術(shù)煙霧暴露組與對照組的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的調(diào)查分析，顯示手術(shù)煙霧是影響職業(yè)暴露人群健康的危險(xiǎn)因素，手術(shù)煙霧暴露人群總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平增高，將導(dǎo)致暴露人群動脈粥樣硬化和冠心病等發(fā)病的危險(xiǎn)性升高，連續(xù)反復(fù)性的碳氧血紅蛋白和高鐵

23、血紅蛋白升高導(dǎo)致血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比積增高。
　　 2.本研究對手術(shù)煙霧暴露人群對手術(shù)煙霧的認(rèn)識及防護(hù)措施使用情況進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)煙霧暴露人群對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)知及防護(hù)均嚴(yán)重不足。
　　 3.暴露人群對手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識極度缺乏，尤其是對其物理化學(xué)性質(zhì)及對機(jī)體影響的認(rèn)識極度缺乏。醫(yī)護(hù)對手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識了解有差異。有必要采取醫(yī)護(hù)不同的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。
　　 4.培訓(xùn)可以有效提高暴露人群對手術(shù)煙霧的相關(guān)知識

24、水平，除手術(shù)煙霧組成維度的分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，總分及各知識維度分?jǐn)?shù)均明顯提高，其中醫(yī)護(hù)各自的培訓(xùn)結(jié)果比較顯示有差異，培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)之間對手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識掌握情況有差異。
　　 本研究通過一系列調(diào)查及血液檢驗(yàn)初步了解手術(shù)煙對霧暴露人群健康的影響及暴露人群對手術(shù)煙霧的認(rèn)識及防護(hù)現(xiàn)狀，證實(shí)手術(shù)煙霧對職業(yè)暴露人群的血脂及血紅蛋白有影響，暴露人群對手術(shù)煙霧的認(rèn)識及防護(hù)均不夠，有必要對手術(shù)煙霧暴露人群進(jìn)行后續(xù)長期追蹤隨訪并進(jìn)一步尋找更敏感

25、指標(biāo)以便為職業(yè)防護(hù)提供科學(xué)依據(jù)。研究對手術(shù)煙霧暴露人群進(jìn)行手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識的試卷考核，分析醫(yī)護(hù)人員各維度分?jǐn)?shù)，制定實(shí)施醫(yī)護(hù)不同的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)后再次考核醫(yī)護(hù)人員。證實(shí)暴露人群對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)知及防護(hù)均嚴(yán)重不足，尤其是對其物理化學(xué)性質(zhì)及對機(jī)體影響的認(rèn)識缺乏，醫(yī)護(hù)對手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識認(rèn)識有差異。培訓(xùn)前后總分及各維度比較顯示培訓(xùn)可以有效提高暴露人群對手術(shù)煙霧的相關(guān)知識水平，其中醫(yī)護(hù)培訓(xùn)前后分?jǐn)?shù)比較有差異。培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)對手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識認(rèn)識有