1、目的:
　　 胃腸道是全身炎癥反應綜合征的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的中心器官。有研究表明，一方面重癥患者出現(xiàn)明顯胃腸道功能障礙的比例高達43.1％;另一方面有胃腸功能障礙的ICU患者的MODS發(fā)生率及病死率也大幅升高。因此積極地尋求各種方法來預防重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙，保護患者胃腸功能極為重要。目前在治療領域以外并無預防或減輕胃腸道功能障礙的有效護理措施，本研究綜合了多種單一應用可以促進病人排

2、便的措施，并形成了一套序貫實施的腸道刺激流程，擬探討在常規(guī)治療的基礎上，通過對干預組機械通氣的危重病人預防性的早期應用系統(tǒng)腸道刺激，保證病人3日內排凈腸內宿便，以探討對機械通氣病人早期預防性的實施系統(tǒng)腸道刺激予以干預，對病人胃腸功能障礙的發(fā)生率、機械通氣天數(shù)、MODS發(fā)病率、ICU住院天數(shù)等方面的影響。
　　 方法:
　　 采用前瞻性的研究方法，以2009年至2011年深圳某醫(yī)院中心ICU、急診ICU收治的行有創(chuàng)機械通氣

3、的病人，在行腸內營養(yǎng)的第二天納入本研究，具有腹部按摩禁忌癥病人（包括腹瀉、胃腸道術后切口未愈合、腹部有其它傷口）、灌腸禁忌癥病人;短腸綜合征病人;腸鳴音亢進的病人;急腹癥病人;妊娠病人;生命體征不平穩(wěn)需隨時搶救的病人;干預前已發(fā)生胃腸功能障礙的病人或MODS病人將被排除。
　　 將病人隨機分為干預組和對照組。根據隨機數(shù)字表，末位數(shù)為單數(shù)進入干預組，末位數(shù)為雙數(shù)進入對照組;截至2011年12月31日，將兩組病例按性別，年齡，主要診

4、斷，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，便秘病史進行配對分組。其間如病人ICU住院日少于等于1天、腸內營養(yǎng)少于3天、自動出院、＞1次轉入ICU、未能配對成功的病例均將被剔除。觀察期為ICU住院天數(shù)少于等于29天的病人觀察至病人出科或死亡或出現(xiàn)排除條件，超過29天且未出現(xiàn)排除條件的病人觀察至29天截止。
　　 本研究共納入符合入選條件的病人272例，經配對成功的共94例，兩組各47例。其中兩組病人診斷分別為:骨科疾病7例

5、;神經科疾病19例;肺部感染、呼吸功能不全14例;多發(fā)傷2例;重癥胰腺炎3例;心肺腦復蘇術后2例。兩組病例在性別、年齡、干預前APACHEⅡ評分、便秘史具有可比性。
　　 研究前的準備工作:確定納入及排除病例范圍;制定《ICU病人實施腸道刺激技術知情同意書》，主要包括實施腸道刺激技術的適應癥及意義、腸道刺激技術的步驟、費用、并發(fā)癥、知情同意簽名等內容;成立ICU腸道護理9人小組，護士長任組長，納入責任組長、夜班組長成為組員;對腸

6、道護理小組組員進行腸道刺激技術相關內容的培訓;制定《ICU病人實施腸道干預護理記錄單》，主要包括每日對病人的評估、實施的措施、病人排便情況、使用莫沙比利、雙歧桿菌藥物治療情況、腸鳴音觀察等內容;制定《ICU腸道干預病人基本資料收集表》，記錄干預前及觀察期結束時各進行一次APACHEⅡ評分患者發(fā)生胃腸功能障礙率、發(fā)生時間、機械通氣時間、MODS發(fā)生率及死亡率等內容。兩組病人遵照診療原則均及時控制原發(fā)病，維持心、肺、腎、腦等重要器官的生理功

7、能，維持內壞境穩(wěn)定，均早期經鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內營養(yǎng)和口服促胃腸動力藥（莫沙必利）和微生物（雙歧桿菌）;使用丙泊酚進行適當鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay鎮(zhèn)靜指數(shù)評分2-3分。
　　 干預組干預流程:病例納入干預組后，向家屬進行相關宣教并在《ICU病人實施腸道刺激技術知情同意書》上簽名以示知曉同意。每日早晨交接班后，如當值的責任護士為腸道護理小組成員，即自行評估病人的基礎病情，如當值的責任護士不是腸道護理小組成員，則由責任組

8、長負責評估。評估者需判斷病人有無出現(xiàn)本試驗排除條件，如出現(xiàn)則中止干預，本例病例結束;如未出現(xiàn)，則在開始進食早餐（或早晨首次腸內營養(yǎng)）后30分鐘根據病人情況進行相應的干預措施，每天一次，并將相關內容如實填寫在《ICU病人實施腸道護理干預記錄單》中，無漏項。干預流程如下:每日晨病人早晨腸內營養(yǎng)后半個小時，予以第一階段的腹部按摩，具體方法為:施行者站在病人腹側，單手握拳，以指背側沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸走行方向環(huán)形按摩病人腹部，按壓

9、力度以達到按壓深度為3-4cm為宜，持續(xù)15～20分鐘。病人有排便則記錄排便形狀及量，大便硬結予以蓯蓉通便液口服，大便松軟不予額外處理（下列有排便者處理皆同此）;病人無排便則給予第二階段的直腸刺激，方法為施行者帶一次性硅膠手套，站在病人腹側，以清潔石蠟油潤滑食指、中指，將兩手指緩慢探入肛門約2個指節(jié)的長度，順時針按摩周圍腸壁5～6圈，直腸刺激同時持續(xù)進行腹部按摩。仍未排便者暫時不再給予干預。第二日重復上述干預措施，未排便者仍然不再繼續(xù)干

10、預。第三日繼續(xù)重復第一日干預措施，還未排便者予以第三階段的開塞露深部灌腸，即病人取左側臥位并盡可能墊高病人臀部，使用一次性50ml無菌注射器抽取開塞露40ml，連接一次性無菌12號吸痰管，推注開塞露使吸痰管內空氣排凈并推出少許開塞露潤滑吸痰管頭端15cm左右長度，將潤滑的吸痰管伸入直腸10cm-15cm，緩慢推入開塞露后等待10秒鐘左右，再次進行腹部按摩，著重按摩左下腹。如半小時仍未排便或排便量不足，予以第四階段的第二次開塞露深部灌腸，

11、還未排便者進行第五階段的手挖排便。
　　 對照組干預方法:每日早晨交接班后由責任護士評估患者排便情況，如病人3天及以上未排大便，則給予開塞露40ml納肛，如半小時內無大便排出可再給予開塞露40ml納肛一次。如當天始終無大便排出，次日予生理鹽水500ml不保留灌腸并記錄《ICU病人實施腸道護理干預記錄單》。
　　 為避免操作護士的主觀偏差，由主班護士（不參與干預組操作）計算并記錄患者給予系統(tǒng)腸道刺激實施前及觀察期結束時的A

12、PACHEⅡ評分;胃腸功能障礙發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時間;兩組患者機械通氣治療時間、ICU住院天數(shù)（住院天數(shù)計入不記出;長于29天按30天計算）、MODS發(fā)生率、死亡率并記錄在《ICU腸道干預病人基本資料收集表》上。
　　 將數(shù)據錄入SPSS統(tǒng)計軟件，計量資料描述采用“均數(shù)±標準差”，對數(shù)據進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的采用校正t檢驗;非正態(tài)分布數(shù)據采用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用

13、卡方檢驗。
　　 結果:
　　 1、APACHEⅡ評分:干預組與對照組在觀察期結束時有顯著差異(p＜0.05);干預組干預前與觀察期結束時有顯著差異(p＜0.05);對照組干預前與觀察期結束時無顯著差異(p＞0.05)。考慮雖然兩組病例數(shù)相同，但對照組死亡病例多于干預組，可能導致數(shù)據分析結果顯示對照組干預前與觀察期結束時無顯著差異，因此統(tǒng)計對照組存活病例干預前與觀察期結束時APACHEⅡ評分，顯示有顯著差異(p＜0.05

14、)。
　　 2、胃腸功能障礙發(fā)生時間:兩組患者有顯著差異，且兩組有便秘史的病人亦有顯著差異(p＜0.05)。
　　 3、胃腸功能障礙發(fā)生率:干預組與對照組有便秘病史的病人發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);無便秘史的病人發(fā)生率有顯著差異(P＜0.05)。干預組、對照組的組內對照均有顯著差異(P＜0.05)。
　　 4、機械通氣時間:兩組有顯著差異(P＜0.05)。
　　 5、ICU住院天數(shù):兩組無顯著差異

15、(P＞0.05)。
　　 6、MODS發(fā)生率及死亡率:兩組間均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 討論:
　　 按護理常規(guī):病人3天無大便給予開塞露通便處理，僅為被動的等待，排出的大便僅為少量直腸內宿便，而多數(shù)糞便仍堆積在結腸以上，久而久之，糞結石形成。本干預措施除了正確予以干預流程外，重點還在于以預防為目的的早期應用。經過上述系列措施實施，從病人病程伊始，即保證病人3日內排凈腸內宿便，避免糞便長期停留在結腸高位

16、，久而久之形成糞結石、甚至中毒性腸麻痹，達到保護病人腸功能，延緩腸功能減退的進程的目的。
　　 1、對機械通氣患者早期預防性的使用系統(tǒng)腸道刺激進行干預，可顯著的降低患者的APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙發(fā)生率及延緩胃腸功能障礙的發(fā)生時間，從而縮短病人機械通氣治療時間;
　　 2、是否具有便秘病史對危重病人是否發(fā)生胃腸功能障礙有重要的影響，應作為重點干預人群，且強調早期、預防性干預;
　　 3、尚無有效證據證明是否