1、研究背景與目的: 肺結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是我國政府決定重點(diǎn)控制的疾病之一。目前肺結(jié)核病的流動(dòng)人口問題，肺結(jié)核病的耐多藥問題，結(jié)核菌與艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染問題是結(jié)核病控制的三大挑戰(zhàn)。結(jié)核病疫情加重了結(jié)核病人的疾病負(fù)擔(dān)。中國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，80％的結(jié)核病人在農(nóng)村，結(jié)核病制約著農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，結(jié)核病控制的重點(diǎn)應(yīng)在農(nóng)村。 世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DO

2、TS策略)是目前最經(jīng)濟(jì)有效的結(jié)核病控制方法，已取得了明顯的成就，但不同國家的綜合實(shí)施效果差異很大。2006年WHO提出的新的“遏制結(jié)核病策略”(Stop TB strategy)中，DOTS策略仍是結(jié)核病控制的核心，并開始注重衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的聯(lián)合。 目前病人發(fā)現(xiàn)率的提高是結(jié)核病控制中的難題。探討如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，找出阻礙肺結(jié)核病人延遲治療的影響因素，以保證病人及時(shí)獲得治療具有重大的意義。國內(nèi)外對(duì)于肺結(jié)核病人延遲治

3、療的研究，主要集中于就診延遲和衛(wèi)生系統(tǒng)延遲，而衛(wèi)生系統(tǒng)延遲是造成肺結(jié)核病人延遲治療的主要原因，衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為在引導(dǎo)病人的求醫(yī)過程中發(fā)揮更重要的作用。 本研究的主要目的是通過研究山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度及疾病負(fù)擔(dān)，不同水平的衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，找出農(nóng)村肺結(jié)核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的影響因素，為縮短衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的時(shí)間，減輕農(nóng)村肺結(jié)核病人的疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善，農(nóng)村結(jié)核病控制體系提供科學(xué)的政策建議。具體目標(biāo)包括(1)分

4、析山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度；(2)分析不同水平的衛(wèi)生服務(wù)提供者行為與衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的關(guān)系：(3)分析衛(wèi)生系統(tǒng)延遲造成的疾病負(fù)擔(dān)。 研究方法: 本課題從病人就醫(yī)路徑和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為兩個(gè)角度，采用定量和定性兩種分析方法。根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在山東省選取膠南市、金鄉(xiāng)縣和長清區(qū)作為研究現(xiàn)場。選擇在縣結(jié)核病防治所(以下簡稱“縣結(jié)防所”)登記的在調(diào)查時(shí)過去一年已經(jīng)完成或正在接受DOTS治療的農(nóng)村初治涂陽肺

5、結(jié)核病人作為研究對(duì)象，共調(diào)查247名病人。同時(shí)對(duì)縣結(jié)防所的負(fù)責(zé)人，縣綜合醫(yī)院的門診醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防癆醫(yī)生進(jìn)行關(guān)鍵人物訪談，組織三縣的村醫(yī)進(jìn)行焦點(diǎn)小組討論，以了解他們對(duì)農(nóng)村肺結(jié)核病人衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的認(rèn)識(shí)。 本研究的資料主要來自現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)、機(jī)構(gòu)調(diào)查、病人面對(duì)面調(diào)查、關(guān)鍵人物訪談、焦點(diǎn)小組討論?，F(xiàn)場資料的收集工作由山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心的研究生負(fù)責(zé)完成。資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，單

6、因素統(tǒng)計(jì)分析對(duì)定量資料進(jìn)行分析，采用歸納描述進(jìn)行定性資料分析。 研究結(jié)果與結(jié)論1．三縣農(nóng)村肺結(jié)核病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)為21天，其中膠南市、金鄉(xiāng)縣、長清區(qū)分別為32天、12天、23天。衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度與縣、不同首診機(jī)構(gòu)的選擇有關(guān)。 2．各縣的衛(wèi)生籌資機(jī)制、衛(wèi)生部門之間的協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)診制度的安排、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等影響衛(wèi)生服務(wù)提供者的診斷結(jié)果、治療方式等行為，進(jìn)而影響衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度。不同水平的衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為也影響病人在不

7、同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的間隔時(shí)間。病人在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的間隔時(shí)間分別為15天、2天、1天。對(duì)前來就診的可疑肺結(jié)核病人，有8％的村醫(yī)、68％的鄉(xiāng)醫(yī)、82％的縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)生的診斷結(jié)果是“懷疑為肺結(jié)核”，村醫(yī)的治療方式主要為“口服藥加注射”，鄉(xiāng)醫(yī)和縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)生主要為病人做“檢查”。 3．不同首診機(jī)構(gòu)的選擇通過影響病人就醫(yī)路徑的復(fù)雜程度，進(jìn)而影響衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的程度。村衛(wèi)生室、縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

8、生院是病人最主要的首診機(jī)構(gòu)。首診機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室的病人就醫(yī)路徑最復(fù)雜，衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)越長，為28天；首診機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的天數(shù)分別是15天、3天。 4．病人首診機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室的主要原因?yàn)椤熬嚯x近”，首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要原因?yàn)椤熬嚯x近”和“醫(yī)療質(zhì)量高”、首選縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的主要原因?yàn)椤搬t(yī)療質(zhì)量高”。 5．農(nóng)村肺結(jié)核病人的疾病負(fù)擔(dān)沉重，三縣肺結(jié)核病人平均的醫(yī)療費(fèi)用為2016元，醫(yī)

9、療費(fèi)用占家庭純收入的比例為30％。三縣病人的醫(yī)療費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膠南市、金鄉(xiāng)縣、長清區(qū)的病人的醫(yī)療費(fèi)用均數(shù)分別為2860元、756元、2325元。病人在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療花費(fèi)最高。在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的均數(shù)分別為373元、297元、709元。 政策建議: 1．加大政府的投入，促進(jìn)衛(wèi)生籌資機(jī)制、規(guī)范轉(zhuǎn)診制度、保證足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，

10、從而使衛(wèi)生服務(wù)提供者的診斷和治療行為規(guī)范化。 2．應(yīng)該發(fā)揮村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病控制中的基礎(chǔ)性作用，加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)，提高他們對(duì)肺結(jié)核病癥狀的警惕性，提高村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診率，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮轉(zhuǎn)診的主導(dǎo)作用，同時(shí)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)的完善和管理。追蹤肺結(jié)核病人。 3．提高縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院對(duì)DOTS策略的統(tǒng)一理解，加強(qiáng)診斷能力，并增強(qiáng)縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院與縣結(jié)防所