1、研究目的: 近二十年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于一個空前活躍和發(fā)展的階段，群眾的經(jīng)濟支付能力、自主擇醫(yī)能力不斷提高，醫(yī)院管理也由粗放型經(jīng)營轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵建設(shè)、構(gòu)建集約型醫(yī)院，其中的一個重要特征就是對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注。但是，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域管理體制、運行機制和補償機制上的一系列問題，多年來醫(yī)院之間主要圍繞著醫(yī)療技術(shù)水平而不是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)展開競爭。盡管醫(yī)療技術(shù)水平有助于改進醫(yī)療質(zhì)量，但在缺乏質(zhì)量意識和服務(wù)意識的情形下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持

2、續(xù)改進失去了內(nèi)在的推動力。目前，國家、群眾和患者都越來越關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，但因為醫(yī)療服務(wù)的特殊性，特別是醫(yī)學知識的不對稱性，外界難以正確判斷醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。這種情形，客觀上限制了群眾自主擇醫(yī)的權(quán)利，國家也沒有依據(jù)對醫(yī)院實施相應(yīng)的監(jiān)管措施，更無法保證醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)安全有效運行。為此，急需一整套客觀評價、督查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方法。 本次研究，將以上海市已有醫(yī)療質(zhì)量評價督查指標體系和實施方法為基礎(chǔ)，通過文獻回顧、專家咨詢、歷史數(shù)據(jù)分析等

3、方法，檢驗這套指標體系各個指標的信度和效度，并根據(jù)分析結(jié)果對指標體系和實施方法提出相應(yīng)的調(diào)整建議。 研究內(nèi)容: 1、分析各個指標的內(nèi)容效度、信度、督查整改能力和異常值出現(xiàn)原因，判斷指標體系中各個指標的優(yōu)劣，進而判斷哪些指標是否可以直接推廣、哪些需要修正指標內(nèi)容、哪些需要修正督查方法、哪些需要被替換。 2、分析已有指標體系中各個維度的結(jié)構(gòu)效度、信度、督查整改能力，判斷指標體系維度劃分的優(yōu)劣。 3、分析已有指

4、標體系整體的結(jié)構(gòu)效度、信度、督查整改能力，判斷指標體系的優(yōu)劣。 研究方法: 1.1 文獻回顧方法。 文獻收集來源為中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，Medline，中國、美國等地政府網(wǎng)站和相關(guān)研究網(wǎng)站。 1.2 二次資料統(tǒng)計分析。 研究報告所使用的指標數(shù)據(jù)來源于2004年下半年和2005年下半年，上海市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所對69所二級甲等以上醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量督察結(jié)果確定下來的各項

5、指標的得分。這69所醫(yī)院包括19所三級綜合性醫(yī)院，12所三級?？漆t(yī)院，30所二級甲等綜合性醫(yī)院，4所職工醫(yī)院，4所部隊醫(yī)院。由于2005年對各項指標得分上限進行了調(diào)整，所以雖然臨床醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量的所有指標之和均為100分，但2004和2005年各指標得分上限有所差異。采用SPSS11.0軟件對各項指標分值進行描述性分析、配對T檢驗、相關(guān)分析（信度檢驗）和因子分析（效度檢驗）。 1.3 專家咨詢方法。 選擇具有多年醫(yī)療

6、質(zhì)量控制和持續(xù)改進工作經(jīng)驗的衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、臨床醫(yī)生、護理人員為咨詢對象，逐一討論醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系維度、指標，以及指標計分方法的合理性、可操作性和改進意見。整個課題先后分四次咨詢了33位資深人員，其中20位來自醫(yī)院，5位來自衛(wèi)生行政部門，8位來自學術(shù)研究機構(gòu)。 研究結(jié)果和結(jié)論： 1. 醫(yī)院臨床醫(yī)療工作質(zhì)量評價指標。 1.1 可以試驗性推廣的指標。 各種臺帳建立情況、全院質(zhì)

7、量講評活動、門急診人員資質(zhì)、急診留觀室管理、三級查房、疑難病例討論、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論、術(shù)前麻醉訪視、術(shù)后麻醉訪視、術(shù)前談話、輸血告知、病情告知委托書、下午下班前查房制度、平均住院日、床位使用率、行政處罰情況等16項指標，具有良好的信度和督查整改效果。這些指標、指標內(nèi)容和相應(yīng)的督查方法可以試驗性地推廣到其他地區(qū)使用。 1.2 修正后可以推廣的指標。 醫(yī)療工作規(guī)章制度落實程度指標，需要加強信度和抽樣樣本代表性，措施是增加臨

8、床醫(yī)師抽考人數(shù)，至少大于4位。 門急診病歷書寫指標，需要加強信度和抽樣樣本代表性，措施是增加抽查病歷數(shù)，至少大于6份，建議8份以上，并固定評審督查專家。 入出院診斷符合率指標，需要加強抽樣樣本代表性，措施是增加終末病歷抽查數(shù)，至少大于20份，建議30份以上。 1.3 需要補充完善后再論證的指標。 院科二級管理制度及落實情況指標，信度和督查整改效果較不理想。該指標的具體考核內(nèi)容需要精練，削減醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理

9、的考核內(nèi)容，使考核內(nèi)容滿足外部評價的要求。 基本臨床技能掌握指標，信度和督查整改效果均不理想。建議增加抽查的醫(yī)生數(shù)量，至少大于4人，建議6人以上。同時對抽查不合格的醫(yī)院，要求按照1：10的擴大樣本原則選派醫(yī)生參加基本臨床技能培訓(xùn)班，即1個醫(yī)生不合格，則選派10個醫(yī)生參加基本臨床技能培訓(xùn)班，實行考試通過制度，考試不通過者暫停執(zhí)業(yè)資格。 落實醫(yī)療糾紛登記制度和整改情況指標，信度為★，督查整改效果則因為2005年督查內(nèi)容有變動顯

10、示出負向效果，所以該指標應(yīng)留待下一步研究繼續(xù)論證。 1.4 可以考慮作徹底變更的指標。 醫(yī)療事故預(yù)防和處理指標，信度、督查整改效果很不理想，建議擴大督查年限范圍，把1年時限調(diào)整為3年，或者選用其他指標反映醫(yī)療安全。 1.5 臨床工作質(zhì)量指標體系各維度論證結(jié)果。 醫(yī)院管理評價維度，穩(wěn)定性很好，復(fù)測信度為★★★；督促整改作用不明顯，屬于★；結(jié)構(gòu)效度較好，兩個公因子可解釋該維度下個指標變化的56.6％。

11、 門急診管理評價維度，穩(wěn)定性一般，復(fù)測信度為★；督促整改作用很明顯，屬于★★★★；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)四項指標反映的是四個概念。 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評價維度，穩(wěn)定性很好，復(fù)測信度為★★★；督促整改作用明顯，屬于★★★★；結(jié)構(gòu)效度很好，兩個公因子可解釋該維度下個指標變化的66.2％。 醫(yī)療終末質(zhì)量評價維度，穩(wěn)定性非常好，復(fù)測信度為★★★★；督促整改作用不明顯，屬于☆；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)三項指標反映的是三個概念。 醫(yī)療安

12、全評價維度，穩(wěn)定性一般，復(fù)測信度為★；督促整改作用為負向效果，屬于☆☆☆；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)兩項指標反映的是兩個概念。 1.6 臨床醫(yī)療工作質(zhì)量指標體系整體論證結(jié)果。 就臨床醫(yī)療工作質(zhì)量指標體系整體而言，穩(wěn)定性一般，復(fù)測信度為★；督促整改作用一般，屬于★；結(jié)構(gòu)效度尚可，各項指標可歸結(jié)為九個因子，這九個因子可解釋各項指標變化的73.5％。 2. 醫(yī)院護理工作質(zhì)量評價指標體系研究。 由于上海市護理工作質(zhì)量指

13、標體系還在變動完善階段，缺乏完整的指標體系可供評價和指標擇優(yōu)。2004年和2005年所應(yīng)用于實踐的、名稱基本一致的指標只有6個，而在這6個指標中，每個指標的內(nèi)涵2005年版本比2004年版本又有所變更和改進，由此造成了指標信度和指標督查整改效果分析結(jié)果的失真。因此，擬在2006年的研究中完成護理工作質(zhì)量指標體系的信度和督查整改效果論證。本次研究將側(cè)重于護理工作質(zhì)量指標體系結(jié)構(gòu)效度的評價。 2004年護理工作質(zhì)量指標體系的八個維度

14、中，除了“補液室工作”維度外，其他七個維度內(nèi)的指標都不能聚焦于相應(yīng)的維度內(nèi)容?？梢哉J為，2004年護理工作質(zhì)量督查指標體系中的指標存在零亂、重復(fù)現(xiàn)象，需要進行精簡。所以2005年起，對護理評價指標體系進行了簡化處理，由8個維度36個指標精簡到6個維度15個指標。 2005年護理工作質(zhì)量指標體系各維度結(jié)構(gòu)效度較2004年版本有所提高。所形成的6個公因子中，有2個可以找到對應(yīng)維度（特一級護理維度和三基考試維度），但其他維度的指標仍然

15、存在非常明顯的交叉分配現(xiàn)象。提示特一級護理維度和三基考試維度下指標可以推廣，但其他指標仍需進一步的研究和論證 3. 醫(yī)療、護理工作質(zhì)量能為社會認知的部分。 醫(yī)療質(zhì)量總體或各維度督查得分與社會對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價得分無顯著相關(guān)關(guān)系，提示醫(yī)療工作質(zhì)量很難被社會、病人正確認知和比較。社會對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價得分與醫(yī)院等級有著密切關(guān)系，提示社會、病人主要是通過醫(yī)院等級來評價醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量。護理工作質(zhì)量能直接被社會感知的部分主要體現(xiàn)

16、在急救方面，例如搶救車物品的配置。 研究的創(chuàng)新點： 以往制定醫(yī)療質(zhì)量評價標準更側(cè)重于征求專家意見，或各指標能否比較全面的覆蓋醫(yī)療活動，但是對指標分類的科學性和指標的有效性，缺乏充分的檢驗和論證。本研究的創(chuàng)新在于用統(tǒng)計的方法對醫(yī)療質(zhì)量指標體系的效度和信度進行了充分的檢驗和論證，并提出調(diào)整意見和建議，這對醫(yī)療質(zhì)量指標體系的科學性構(gòu)建是一個有特色的探索。 不足與需要繼續(xù)開展的研究：（一）不足： 1、由于時間、

17、經(jīng)費的局限，調(diào)查研究樣本限于上海市。鑒于我國地域、經(jīng)濟、文化差異，難以完全代表其他地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標。 2、限于時間和能力，本課題僅對上海市既往醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)有的指標進行了分析研究，未對指標進行補充，也缺乏對篩選后指標的實際運用和驗證，有待今后進一步研究。（二）建議： 1、擴大調(diào)查區(qū)域，并且對研究的評價指標進行進一步驗證。 2、因為已有的部分指標存在重復(fù)交叉、有些重要的指標缺失等問題（特別是有關(guān)患者醫(yī)