1、背景及目的:冠脈旁路手術(shù)(coronary artery bypass graft surgery,CABG)由于其臨床療效顯著優(yōu)于藥物治療,被確立為無保護左主干(unprotected left maincoronary artery,ULMCA)病變的首選治療策略。自1977年首例冠狀動脈介入手術(shù)問世后,ULMCA病變的介入治療一直是介入學者關(guān)注的焦點。在裸金屬支架(bare-metalstent,BMS)時代,數(shù)個臨床研究顯示UL

2、MCA病變植入BMS有更高的死亡率及支架內(nèi)再狹窄率,因此BMS僅用于高度選擇的患者中。近年來,藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES)較BMS顯著降低再狹窄率的優(yōu)勢,以及新型抗小板藥物的應用,使得ULMCA病變的介入治療效果再次引發(fā)人們的關(guān)注,本文旨在評價ULMCA病變中,采用DES進行介入治療與CABG兩種治療方法的臨床預后。
　　材料及方法:自2003年9月至2008年12月,共458例連續(xù)性的ULMCA病變

3、患者在復旦大學附屬中山醫(yī)院行血運重建,其中88例患者(19.2％)未能成功進行電話回訪被排除(DES組有51例,CABG組有37例,P=0.07)。剩下的370例ULMCA病變患者構(gòu)成了本回顧性研究的研究人群,其中175例患者植入DES,195例患者接受CABG。通過查閱病史以及手術(shù)記錄獲得患者的臨床資料以及血管病變情況。并以電話回訪以及查閱再次入院的病史資料的形式調(diào)查患者的近期及遠期的主要心臟及腦血管的不良事件(major adver

4、se cardiac and cerebrovascular event,MACCE),包括死亡,非致命性心肌梗死,腦血管意外,靶血管血運重建(target vessel revascularization,TVR)。
　　結(jié)果:DES組的患者平均年齡為65±10歲,而CABG組的患者平均年齡為67±8歲,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)。DES組有84.6％的患者為男性,而CABG組則有89.2％(P=0.18)。在高血壓

5、,糖尿病,高脂血癥,吸煙史等危險因素方面,DES組與CABG組之間均無顯著性差異(分別為59.4％比66.7％,P=0.15:20.6％比25.1％,P=0.30:41.1％比44.1％,P=0.57:45.1％比43.1％,P=0.69)。DES組有14.9％的患者有陳舊性心肌梗死,CABG組則有13.8％(P=0.78)。與CABG組相比,DES組有更多的患者曾接受過血運重建(33.1％比10.3％,P＜0.01)。兩組患者的臨床診

6、斷均無顯著性差異,其中穩(wěn)定型心絞痛在DES組中占26.9％,在CABG組中占31.3％(P=0.35);不穩(wěn)定型心絞痛在DES組占45.7％,在CABG組占39.0％(P=0.19):急性心肌梗死在DES組中占20.6％,在CABG組中占26.7％(P=0.17)。DES組的患者的歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)(EuropeanSystem for Cardical Operation Risk Evalution,Euroscore)平均評

7、分為3.8±2.4,顯著低于CABG組的4.8±2.9(P＜0.01)。但兩組間患者的Euroscore高危組(Euroscore≥6分)的差異無統(tǒng)計學意義(27.4％比35.4％,P=0.10)。冠狀動脈造影記錄顯示,DES組有更多的患者為孤立的左主干病變(17.1％比3.6％,P＜0.01),而CABG組則有更多的患者為左主干合并三支病變(52.3％比9.7％,P＜0.01)。與CABG組相比,DES組的左主干分叉病變的患者較少(6

8、8.0％比77.4％,P=0.04)。DES組的SYNTAX平均評分為21.0±8.2,顯著低于CABG組的29.6±9.9(P＜0.01)。
　　DES組中位隨訪時間為790±470天,而CABG組為745±604天(P=0.45)。30天的MACCE發(fā)生率兩組間無顯著性差異(DES1.1％比CABG3.6％,P=0.24)。在死亡,非致命性心肌梗死,急診血運重建,腦血管意外等各個單項終點事件的發(fā)生率上,兩組間的差異無統(tǒng)計學意義

9、。
　　隨訪2年的無MACCE生存率DES組顯著高CABG組(88.0％比76.4％,P=0.02):無心源性死亡的生存率DES組顯著高于CABG組(98.9％比93.3％,P=0.01);無腦血管意外的生存率DES組亦顯著高于CABG組(99.4％比91.3％,P＜0.01):而無TVR的生存率在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(DES93.7％比CABG94.9％,P=0.38)。
　　將年齡,性別,高血壓,糖尿病,吸煙,陳舊性

10、心肌梗死,急性心肌梗死,Euroscore評分,SYNTAX評分,左主干合并三支病變,治療策略(DES或者CABG)選入多因素回歸方程中,最終的多因素回歸分析顯示Euroscore評分,左主干合并三支病變是無MACCE生存時間的預測因素,而陳舊性心肌梗死,Euroscore評分以及左主干合并三支病變則是無心源性死亡的生存時間的主要預測因素。
　　結(jié)論:在ULMCA病變中,采用DES行介入治療與CABG的長期隨訪結(jié)果顯示DES組的無