1、背景與目的:
　　 大腸癌近年來在我國發(fā)病率有明顯上升趨勢，是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤。進(jìn)展期大腸癌的臨床療效較差、預(yù)后不良，故加強(qiáng)對大腸癌的早期診治，對提高生存率有重大意義。大腸癌的發(fā)生、發(fā)展涉及多因素、多階段和多途徑，早期檢測和治療大腸癌已成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。自從1986年Bird[1]在大腸癌動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)異常隱窩灶(Aberrant Crypt Foci，ACF)后，它成為了研究熱點(diǎn)之一，人們對它的組織學(xué)，基因的

2、改變，染色體的變化，化學(xué)誘導(dǎo)及抑制劑，流行病學(xué)特點(diǎn)以及內(nèi)鏡下的形態(tài)等做了一系列的探討，但在我國，目前對ACF的研究很少見。結(jié)腸異常隱窩灶(ACF)是否是結(jié)腸癌的前體，仍然是有爭議的。多項(xiàng)研究提示ACF可能作為腺瘤潛在生物學(xué)標(biāo)志物[2-4]。但另一項(xiàng)研究提示ACF的發(fā)生率和數(shù)量與腺瘤史無相關(guān)性，只有68.5％內(nèi)鏡下ACF被組織學(xué)證實(shí)，其結(jié)果提示須關(guān)注利用ACF作為估計(jì)大腸癌替代標(biāo)記物的風(fēng)險(xiǎn)[5]。ACF患病率報(bào)導(dǎo)也有許多不一致，結(jié)腸正常的

3、患者直腸ACF的發(fā)生率15％[6]到100％[7]，散發(fā)CRC患者異型增生ACF比例0[8]到61％[6]。內(nèi)鏡觀察到ACF的出現(xiàn)和組織學(xué)確定的一致率是變化的，從53％[8]到92％[9]。H.Bouzourene等[2]報(bào)道進(jìn)展期腫瘤ACF計(jì)數(shù)更高，其中CRC患者有更多異型增生ACF。國內(nèi)黃麗韞[10]等一項(xiàng)971例樣本調(diào)查報(bào)告直腸ACF患病率男性74.6％，女性69.3％，ACF病灶數(shù)目大于5個(gè)，可警示進(jìn)展性腫瘤的發(fā)生，但未對異型增

4、生ACF與結(jié)腸腫瘤關(guān)系進(jìn)行分析。因此了解ACF的特征性變化及其與大腸癌發(fā)生的關(guān)系，對進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和預(yù)防大腸癌有重要意義。對于ACF內(nèi)鏡下經(jīng)典的診斷是使用染色內(nèi)鏡，能清晰地顯示出ACF病灶邊緣和表面腺管特點(diǎn)，但花費(fèi)時(shí)間較長，過程繁瑣，如何更方便、更準(zhǔn)確、更迅速地發(fā)現(xiàn)人群中結(jié)直腸ACF病灶對于推廣和加強(qiáng)對ACF研究具有重要意義。新近出現(xiàn)的窄帶內(nèi)鏡(Narrow Band Imagine,NBI)采用光學(xué)增強(qiáng)技術(shù)，提供的圖像強(qiáng)調(diào)黏膜血管形態(tài)及表

5、面結(jié)構(gòu)，這樣能增強(qiáng)黏膜表面的血管和其他結(jié)構(gòu)的可見度，它的視覺效果具有獲得內(nèi)鏡下染色同等效果的可能性[11]。國內(nèi)姜泊[12]等觀察結(jié)果表明NBI對發(fā)現(xiàn)特異性黏膜異常征象(98.6％)要高于常規(guī)內(nèi)鏡(90.5％)，特別是對一些平坦型病變的發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)腸腺瘤發(fā)現(xiàn)和鑒別都優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡，可與染色內(nèi)鏡娉美;但NBI內(nèi)鏡對于ACF診斷有無幫助，能否提高發(fā)現(xiàn)率目前尚無研究報(bào)告。為了尋找提高人群中ACF檢出率的合適的內(nèi)鏡檢查方法，本研究通過NBI內(nèi)

6、鏡與普通內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡對比，觀察在結(jié)腸鏡受檢人群中遠(yuǎn)端結(jié)腸ACF檢出率的差異，了解各自對ACF病變診斷的優(yōu)缺點(diǎn)。同時(shí)通過前瞻性的調(diào)查了解ACF病灶在結(jié)腸腫瘤性病變的患病率及ACF與結(jié)腸腫瘤的關(guān)系。
　　 方法:
　　 1.研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 在2011年8月至2012年3月因消化道癥狀就診于江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院準(zhǔn)備接受結(jié)腸鏡檢查的患者1200例中，用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，分別為常規(guī)內(nèi)鏡組、窄帶內(nèi)鏡(NBI)組

7、、靛胭脂染色內(nèi)鏡組，每組400例，排除腸道準(zhǔn)備差、感染性腸病、炎癥性腸病、直腸切除患者后入組，所有入選患者均簽署知情同意書。
　　 2.內(nèi)鏡檢查及記錄
　　 所有內(nèi)鏡操作均由同一內(nèi)鏡操作者進(jìn)行，采用Olympus CF-H260AZI內(nèi)鏡，按照雙人操作法常規(guī)進(jìn)鏡到達(dá)回盲部后退鏡，退鏡至距肛門25～30cm時(shí)開始進(jìn)行觀察至直腸末端。常規(guī)內(nèi)鏡組進(jìn)行常規(guī)白光下觀察。NBI組將內(nèi)鏡切換為NBI模式進(jìn)行觀察。色素內(nèi)鏡組:在距肛門2

8、5～30cm以下予0.4％靛胭脂染色后觀察;色素噴灑采用噴灑管，噴灑10～15ml后吸凈殘存染液再進(jìn)行觀察。退鏡至距肛門25～30cm時(shí)開始至出鏡時(shí)間即為操作時(shí)間(病變活檢及放大觀察時(shí)間不計(jì)算在內(nèi))。三組均采用結(jié)合放大內(nèi)鏡和病理活檢作為診斷異常隱窩灶的標(biāo)準(zhǔn)。專人記錄操作時(shí)間、腸道清潔程度、病變發(fā)現(xiàn)部位、ACF數(shù)量(根據(jù)直腸ACF數(shù)目將患者分級(jí)，0個(gè)為0級(jí)，1-5個(gè)為Ⅰ級(jí)，6-10個(gè)為Ⅱ級(jí)，＞10個(gè)為Ⅲ級(jí))，其他部位腸道病變(根據(jù)研究需要

9、分為四類:1.正常粘膜2.增生性息肉3腺瘤4結(jié)腸癌)。記錄時(shí)間采用秒表計(jì)時(shí)，記錄單位為秒。內(nèi)鏡診斷ACF后，對其中較大病灶用一次性活檢鉗取材，數(shù)目＞5個(gè)ACF病例取材4個(gè)，數(shù)目≤5個(gè)ACF病例取材1-2個(gè)，活檢標(biāo)本送病理檢查。
　　 3.病理組織學(xué)診斷
　　 所有活檢標(biāo)本均12小時(shí)內(nèi)送萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院病理科進(jìn)行處理，由兩名以上資深病理醫(yī)生進(jìn)行分析。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)對腺瘤進(jìn)行診斷并確定其瘤變程度，根據(jù)細(xì)胞的異型程度及是否

10、存在腺體結(jié)構(gòu)異常將瘤變程度分為低級(jí)別及高級(jí)別。當(dāng)組織學(xué)發(fā)現(xiàn)瘤變穿過粘膜肌層，到達(dá)粘膜下層時(shí)確診為癌變。ACF病理診斷分為異型性增生、非異型性增生兩類[13]。所有病理切片均經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師獨(dú)立診斷，如意見不一致，則交由第3位高年資病理醫(yī)師診斷，以多數(shù)人意見為準(zhǔn)。
　　 4.數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.00統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較運(yùn)用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.常規(guī)

11、內(nèi)鏡組、窄帶內(nèi)鏡組、染色內(nèi)鏡組遠(yuǎn)端結(jié)腸ACF發(fā)現(xiàn)率比較
　　 符合條件入組患者共1098例，三組共發(fā)現(xiàn)322例ACF病例，48例病理有異型增生，均為輕度異型增生。其中常規(guī)內(nèi)鏡組共367例，共發(fā)現(xiàn)13(3.54％)例ACF病例;窄帶內(nèi)鏡組共361例，共發(fā)現(xiàn)53(14.68％)例ACF病例;而靛胭脂染色內(nèi)鏡組共370例，共發(fā)現(xiàn)256(69.19％)例ACF病例。三種方法ACF發(fā)現(xiàn)率有顯著性差異(P=0.000)。染色內(nèi)鏡組與窄帶內(nèi)鏡

12、組比較有顯著性差異(P=0.000)，窄帶內(nèi)鏡組與常規(guī)內(nèi)鏡組相比有顯著性差異(P=0.000)，染色內(nèi)鏡組與常規(guī)內(nèi)鏡組相比有顯著性差異(P=0.000)。
　　 2.常規(guī)內(nèi)鏡組、窄帶內(nèi)鏡組、染色內(nèi)鏡組操作時(shí)間比較
　　 窄帶內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡操作時(shí)間分別為64.37±23.79秒和114.32±43.21秒，比常規(guī)內(nèi)鏡檢查組38.65±6.19秒明顯延長(P=0.000)。
　　 3.染色內(nèi)鏡組ACF在不同病變組中的

13、分布及發(fā)現(xiàn)率情況
　　 染色內(nèi)鏡組中ACF總的發(fā)現(xiàn)率為69.19％，異型增生ACF發(fā)現(xiàn)率為10.54％。在正常黏膜組、增生性息肉組、腺瘤組、結(jié)腸癌組ACF發(fā)現(xiàn)率分別為58.21％、78.18％、82.05％、88.89％，異型增生ACF發(fā)現(xiàn)率分別為2.99％、9.09％、12.82％、50％。ACF發(fā)現(xiàn)率隨著病人組織學(xué)改變嚴(yán)重性增加而增加(P=0.000)，而且異型增生ACF發(fā)現(xiàn)率也隨著病人組織學(xué)改變嚴(yán)重性增加而增加(P=0.0

14、00)。
　　 無ACF組，增生性息肉的發(fā)生率為10.53％，而有ACF組為16.8％，OR(95％CI)為2.234(1.258-3.365)，x2=12.36，P=0.001，即有ACF可預(yù)示增生性息肉的發(fā)生率顯著增加;無ACF組，腺瘤的發(fā)生率為12.58％，而有ACF組為25.0％，OR(95％CI)為2.268(1.425-3.458)，x2=13.65，P=0.001，即有ACF可預(yù)示腺瘤的發(fā)生率顯著增加;無ACF組，

15、結(jié)直腸癌的發(fā)生率為3.51％，而有ACF組為12.5％，OR(95％CI)為2.314(1.298-4.217)，2=7.231，P=0.005，即有ACF可預(yù)示結(jié)直腸癌的發(fā)生率顯著增加。即遠(yuǎn)端結(jié)腸有ACF可預(yù)示增生性息肉、腺瘤、結(jié)直腸癌發(fā)生率增加。
　　 結(jié)論:
　　 1.常規(guī)內(nèi)鏡診斷遠(yuǎn)端結(jié)腸ACF漏診率高。
　　 2.染色內(nèi)鏡是遠(yuǎn)端結(jié)腸ACF病灶發(fā)現(xiàn)率最高方法，但操作費(fèi)時(shí)。
　　 3.NBI內(nèi)鏡能提高