1、研究背景:腦動靜脈畸形（cAVM）是在胚胎三、四期，腦血管發(fā)育過程受到阻礙，動靜脈之間直接交通而形成的先天性疾病。平均發(fā)病年齡31.2歲，男性稍多于女性。McCormick等1984年報告的5754例尸檢結果顯示，所有類型的顱內血管畸形(IVM)共216例(3.18％)，其中30例確診為cAVM，患病率為0.152％(521/10萬);Jessurun等報道的基于人群的回顧性研究(1980～1990年)顯示，在荷蘭的Antilles群島

2、有癥狀的cAVMs的檢出率為111/10萬人年。但該地區(qū)遺傳性出血性毛細血管擴張癥的發(fā)生率很高，這可能使有癥狀腦AVM的檢出率偏高;Brown等基于人群的IVM回顧性研究(1965～1992年)共收集了美國明尼蘇達州Olmsted郡近10萬居民的病例記錄;Brown等也曾3次報道過研究的階段性結果，提示IVM和AVM的檢出率有逐年增高的趨勢。他們認為先進的腦影像學技術應用的日益增多提高了腦AVM的檢出率。1992年研究結束時的最終結果顯

3、示，所有類型的IVM共48例（檢出率為2105/10萬人年），其中26例為腦AVM(檢出率為1111/10萬人年);Al-Shahi R等在1999-2000年對年齡大于16歲蘇格蘭地區(qū)居住人口行前瞻性回顧性研究發(fā)現(xiàn):顱內血管畸形粗檢出率為0.0227‰，cAVM0.0112‰;國內趙繼宗等對2086例cAVM回顧性分析發(fā)現(xiàn)AVM好發(fā)于20-40歲人群，此外北京神經(jīng)外科研究所分析的800例腦動靜脈畸形患者，發(fā)生于幕上占90.8％;幕下者

4、9.2％。兩半球發(fā)生率相似，一般只發(fā)生于一側，雙側同時受累者占2％，位于中線者占8％。此外顱內動脈瘤與動靜脈畸形可同時存在，在Willinsky報告的101例動靜脈畸形，竟有22.8％的病例合并有一個或幾個動脈瘤。動脈瘤可位于動靜脈畸形內的近段或遠端，也有一些遠離畸形團。動脈瘤合并動靜脈畸形病人較單純動脈畸形者比較，前者年齡較大，更易出現(xiàn)癲癇、出血及神經(jīng)功能障礙，這可能為高血流量的血管畸形造成的。其中微小腦動靜脈畸形常無癥狀，甚至畸形團

5、相當大也可無癥狀，但當出血或引起癲癇時方被發(fā)現(xiàn)，(1)出血:是顱內動靜脈畸形最常見現(xiàn)象，半數(shù)以上在小于40歲發(fā)病，出血可至腦實質、腦室內和蛛網(wǎng)膜下腔等，血管畸形部位、大小與出血都可能相關，因畸形團出血多為擴張異常靜脈出血，故出血量不像動脈瘤出血劇烈，一般出血量不多。有些患者出血前數(shù)周或數(shù)年內可出現(xiàn)頭痛、癲癇或某些局灶體征等。(2)癲癇:表現(xiàn)不一，可因顱內出血后所致，也可單獨出現(xiàn)，究其原因可能為畸形團致動靜脈短路，使腦局部缺血，臨近腦組織

6、變性，尤其在額、顳、頂葉等部位，易出現(xiàn)異常放電，導致癲癇發(fā)作，抗癲癇藥物控制不理想，行MRI、MRA及DSA可發(fā)現(xiàn)異常血管團。(3)頭痛:多數(shù)為顱內出血所致，也可單獨出現(xiàn)持續(xù)性或反復性頭痛。一般表現(xiàn)為某一部位脹痛，給予對癥止痛等治療后可緩解，但反復出現(xiàn)。(4)局灶癥狀:根據(jù)血管畸形團部位、血腫壓迫、腦血液循環(huán)障礙及腦萎縮區(qū)域而定，臨床上多出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙為出血血腫壓迫所致，若為額葉，常出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、額部頭痛、智力和情感障礙。優(yōu)勢半球病

7、變可發(fā)生語言障礙等，或有偏癱肢體及顏面肌力減弱;顳葉是也可出現(xiàn)癲癇、幻視、幻嗅、優(yōu)勢半球可有命名性失語、聽覺性失語;頂枕葉時，可見局部癲癇發(fā)作，還可有頂枕葉皮質性感覺障礙、失讀、失用、計算力障礙、像偏盲以及空間定向障礙;基底節(jié)時可出現(xiàn)震顫、不自主運動、肢體笨拙、運動增多綜合征等，出血后也可導致偏癱等癥狀;橋腦及延髓的動靜脈畸形時常有頸痛、惡心及嘔吐發(fā)作、椎體束征、共濟失調、顱神經(jīng)麻痹、嚴重的出血可出現(xiàn)呼吸心跳驟停等。5）其他不典型癥狀:

8、精神癥狀，因累及額葉、顳葉等，橫竇、乙狀竇周圍的動靜脈畸形，可出現(xiàn)顱內雜音、繼發(fā)性顱內壓增高、耳鳴等，在嬰兒及兒章中，因顱內血循環(huán)短路，可有心力衰竭出現(xiàn)，特別是累及大腦大動脈者，心衰甚至可能是唯一的臨床癥狀，此外還存在胃腸道痙攣等一系列并發(fā)癥。腦動靜脈畸形診斷主要依賴CTA、MRA及DSA等，治療上主要有顯微切除、血管內栓塞、放射性治療，保守治療及綜合性治療等。但cAVMs多見于青年人，一般40歲以前便可出現(xiàn)癥狀，故老年人cAVMs發(fā)現(xiàn)

9、率較低，一般不超過10％，故老年人的cAVMs往往被忽視.可能有以下原因:發(fā)病率低:因病情迅猛，發(fā)病后很快死亡，未能到醫(yī)院治療并被高血壓腦出血等其它血管意外所掩蓋。Kimberly等認為.老年人的AVMs出血發(fā)生率較高，且隨年齡逐漸增加.可能與老年時一系列的身體變化有關系。有關老年AVMs的報道中常為個案或少量的病例，未見有大宗病例報道，這也間接說明老年AVMs的少見和未受到重視。此外其國內外單獨對老年人腦動靜脈畸形研究及報道較少見，對

10、老年人腦動靜脈畸形的臨床特點及治療認識不足，并且隨著社會老齡化趨勢，老年人腦動靜脈畸形檢測率較前升高，嚴重影響老年人生活質量，故對老年人腦動靜脈畸形臨床特點及治療方式分析顯得尤為重要。
　　 方法:通過輸入檢索詞“腦動靜脈畸形”、“動靜脈畸形”、“AVM”檢索我院數(shù)據(jù)庫2000年1月-2011年12月病例，并翻閱相關病案、影像學資料及行影像學隨訪收集相關病例資料，回顧性分析收集的511例cAVMs患者中28例老年(≥60歲）患者

11、的臨床表現(xiàn)、血管構筑、病灶部位及治療方式。但需除外硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、頸內動脈海綿竇瘺、靜脈畸形及其他部位血管畸形，全部患者均由腦血管造影(DSA)、MRA、CTA或手術切除組織病理等證實。其中腦血管造影均在靜脈全麻后在西門子AXIOM artis DTA造影機下應用Seldinger技術于股動脈置6F動脈導管鞘，全身肝素化，同軸導管系統(tǒng)接生理鹽水持續(xù)沖洗，先用5F“豬尾巴”導管行主動脈弓造影，再選用5F椎動脈管行全腦血管造影

12、，若有必要可行三維動態(tài)觀察。入選病例需進一步行入院檢查及評估，包括血、尿常規(guī)、肝、腎功能，血生化離子，凝血六項、胸片、心電圖、肝膽胰脾彩超、肺功能評估及影像學檢查，結合檢查結果及患者及家屬要求，最終確定治療方案。治療上可選擇顯微切除、血管內栓塞治療、放射性治療、保守治療等，其中顯微切除及血管內栓塞治療，術后需鎮(zhèn)靜、臥床、通便、嚴格控制性降壓3天以上，避免正常腦灌注壓突破，放射性治療需向患者明確告知，起效時間為2-3年，并且療效差異較大。

13、此外若急診送入該中心，考慮腦動靜脈畸形破裂出血可能，頭顱CT示幕上出血量大于30ml，幕下大于10ml，并且中線移位大于1 cm，意識逐漸加重，完善急診檢查，取得家屬同意后，給予急診行全腦血管造影術，進一步明確供血動脈及引流靜脈，可行部分栓塞，再行開顱手術清除血腫并切除畸形團?；螆F不適合切除時，暫不切除，先清除血腫，待擇期手術切除或行栓塞等治療，治療出院后對患者通過門診、電話、住院等方式進行隨訪。隨訪內容可包括患者原有癥狀、治療后轉歸

14、、治療引起并發(fā)癥恢復情況、再出血及治療、新出現(xiàn)癥狀等。隨訪時間為1-9月。
　　 結果:本研究中老年人cAVMs的發(fā)病率約為5.4％，男性稍多于女性，平均年齡62.25±3.46歲，主要臨床表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛、神經(jīng)功能損害等，其中出血20例、癲癇4例、頭痛2例、面肌痙攣1例，雙耳耳鳴1例;病灶部位幕上22例，幕下6例;畸形團大?。?cm11例、3-6cm16例、＞6cm1例，其中最大畸形團為8cm×5cm×5cm，最小畸形團

15、0.5cm×0.8cm×0.2cm;功能區(qū)21例、非功能區(qū)7例;深靜脈引流15例、雙向引流1例、淺靜脈引流11例;Ⅰ級1例、Ⅱ級7例、Ⅲ級13例、Ⅳ級6例、Ⅴ級1例。28例治療的老年人cAVMs，其中18例血管內栓塞、2例保守治療、6例手術切除、2例放射性治療，其中27例癥狀較前明顯改善，余1例治療效果欠佳。
　　 結論:老年人cAVMs發(fā)病率較低，畸形破裂出血仍為老年患者較常見臨床表現(xiàn)，病灶多位于幕上，積極治療（手術切除、栓塞