1、背景：
　　隨著社會的發(fā)展及生活質量的提高,冠心病(coronary heart di sease,CHD)的發(fā)病率日益增高,因此,冠心病的診斷越來越受到人們及醫(yī)生們的關注,準確估測冠脈病變狹窄嚴重程度在冠心病的診斷及治療中至關重要。冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)可顯示冠心病患者的冠脈管腔狹窄程度,長期以來,一直被認為是診斷冠狀動脈病變的“金標準”。然而,這種技術只能提供管腔的二維圖像而不能顯示管

2、壁斑塊特征和血管重構情況,而且受投照角度的限制,CAG可能低估冠狀動脈狹窄的嚴重程度,甚至不能正確診斷病變的存在,在評價冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。隨著血管內超聲成像(intravascularultrasound.IVUS)技術的出現(xiàn)彌補了以上缺陷,通過高頻超聲探頭插入到冠狀動脈內,通過超聲實時顯像可充分的顯示冠狀動脈的橫截面圖像,不僅可以顯示冠狀動脈的管腔、血管壁組織、冠脈管腔的大小,可以更清楚的顯示冠脈血管管腔、斑塊的大小、組

3、成成分及形態(tài)情況,為冠脈病變的診斷及治療提供重要指導作用,因此有“活體組織學”之稱。
　　近年的研究發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的臨界病變患者中,急性心肌梗死前近期冠脈造影顯示,65%的患者冠狀動脈內徑狹窄＜50%,85%的患者冠狀動脈內徑狹窄＜70%。表明動脈粥樣硬化(arteriosclerosis,AS)是一個穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過程,這一過程取

4、決于斑塊的穩(wěn)定性而不是斑塊的大小,穩(wěn)定斑塊可不產生任何癥狀或僅有勞力型心絞痛,而易損斑塊可導致心臟性猝死和ACS的發(fā)生。動脈粥樣硬化(AS)易損斑塊的破裂、血栓形成是急性冠脈綜合征(ACS)的主要發(fā)病機制。
　　眾多研究表明大部分冠心病患者存在一個或多個危險因素,由于傳統(tǒng)的危險因素不能解釋所有的冠脈突發(fā)事件,所以越來越多的學者找尋其他的危險因素,研究最多的是炎癥因素參與了冠脈突發(fā)事件的發(fā)生。到目前為止炎癥已經(jīng)是公認的動脈粥樣硬化(

5、AS)發(fā)生發(fā)展過程中的主要因素,多種炎癥因子參與粥樣硬化斑塊的形成及進展。炎癥因子CD36、Fractalkine及脂蛋白相關磷脂酶A2(Lecithinenzyme lipoprotein A2,LP-PLA2)參與了斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生和發(fā)展過程,與斑塊的易損性關系密切。
　　本研究通過比較不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈臨界病變組和嚴重病變組間斑塊的IVUS特征以及炎癥因子CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平的差異,探明冠

6、脈臨界病變斑塊的易損性,為冠脈臨界病變的診斷和進一步治療提供幫助。
　　研究目的：
　　1.探討不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈臨界病變粥樣斑塊的血管內超聲特征。
　　2.明確血管內超聲指導冠脈臨界病變進行冠脈介入治療的可行性。
　　3.探明外周血CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平變化與冠脈病變程度的關系。
　　資料與方法：
　　選擇不穩(wěn)定型心絞痛患者120例,根據(jù)冠狀動脈造影結果分為:嚴

7、重病變組(管腔狹窄率＞70%)40例及臨界病變組(50%-70%)80例。兩組患者均采用美國Boston scientific公司產iLab型血管內超聲儀進行病變部位的檢查。血管內超聲探頭為3.2F,頻率為40MHz。將0.014英寸導引鋼絲送至病變血管遠端,常規(guī)冠狀動脈內注入0.2mg硝酸甘油后,沿導引鋼絲插入血管內超聲探頭導管,通過狹窄病變至血管遠端,然后緩慢回撤探頭導管,標記斑塊遠端、近端圖像,檢測兩組患者冠脈斑塊的性質、外彈力膜

8、面積(External Elastic MembraneArea,EEMA)、管腔面積(lumen corss-sectional area,LA)、斑塊面積(plaqueArea,PA)、斑塊負荷(plaque burden,PB)及血管重構指數(shù)(remodeling index,RI)等參數(shù)指標并指導冠脈介入治療。按照公式計算偏心指數(shù)(EccentricityIndex,EI)、PB和RI:EI=(Dmax-Dmin)/Dmax,P

9、B=PA/EEMAx100%。RI=病變處EEMA/參考部位近端與遠端EEMA平均值。根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVUS顯示斑塊負荷≥70%。符合上述標準的給予行冠脈介入治療,否則給予非介入治療。無菌條件下抽取肘靜脈血5ml,血清標本凍存于-80℃冰箱中以備應用。采用ELISA法檢測血清中CD36、Fractalkine和LP-PLA2水平。
　　統(tǒng)計分析應用SPSS17.0軟件

10、進行統(tǒng)計學檢驗分析,計量資料,符合正態(tài)分布的用-x±s表示,不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney檢驗,用中位數(shù)M(5%-95%)表示,計數(shù)資料采用x2檢驗,P值小于0.05具有統(tǒng)計學意義
　　結果：
　　1.兩組在年齡、性別、吸煙史、家族史及高血脂等方面差異無統(tǒng)計學意義。高血壓病、糖尿病患病率及中性粒細胞比率臨界病變組均小于嚴重病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)
　　2.嚴重病變組的脂

11、質斑塊數(shù)明顯小于臨界病變組(p＜0.01);鈣化性斑塊及混合性斑塊數(shù)大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　3.嚴重狹窄病變組病變部位血管的外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA及斑塊負荷PB明顯大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　4.根據(jù)IVUS結果顯示斑塊負荷≥70%的給予介入治療。發(fā)現(xiàn)介入組外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA、斑塊負荷PB、偏心指數(shù)EI和重構指數(shù)RI均

12、大于非介入組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05～0.01)。
　　5.嚴重病變組血清中CD36的水平大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);嚴重病變組患者血清中Fractalkine及LP-PLA2的水平與臨界病變組相比,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)
　　結論：
　　在本研究中,通過對比研究不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變和嚴重狹窄病變的IVUS和血清學,得出以下結論:
　　1.

13、不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨界病變具有典型的易損斑塊的特征:偏心分布的具有較大脂質核的低回聲斑塊,病變處顯示明顯的正性重構。
　　2.IVUS能夠指導冠脈臨界病變的介入治療:IVUS指導下,臨界病變組74%行冠脈介入治療。介入治療組病變部位血管的外彈力膜面積、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數(shù)明顯大于非介入組,介入治療組血管的最小管腔面積均小于4mm2。因此,根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVU