1、背景與目的:慢性風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣狹窄(RMS)患者常合并功能性三尖瓣返流(FTR)，在具有二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)證的RMS患者中FTR的發(fā)生率可達(dá)50％。較嚴(yán)重的FTR患者不但合并肺血管阻力升高與肺動(dòng)脈高壓，而且伴有右心衰竭與體循環(huán)靜脈壓升高，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，是手術(shù)后期心功能恢復(fù)不良與患者死亡的主要原因。如果在行二尖瓣置換術(shù)中未對(duì)FTR進(jìn)行有效的處理，術(shù)后三尖瓣返流仍持續(xù)存在，此時(shí)藥物治療只能短期緩解，再次手術(shù)治療FTR，手術(shù)后并

2、發(fā)癥與死亡率均高，成為外科治療非常棘手的問題。 有關(guān)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并FrR影響因素的研究報(bào)道學(xué)者們有不同的觀點(diǎn)。Mehrdad提出肺動(dòng)脈高壓是影響TR程度的原因之一；Colombo分析風(fēng)心病患者的TR原因，發(fā)現(xiàn)二尖瓣手術(shù)前右室功能較差的患者術(shù)后易發(fā)生FTR；國內(nèi)有學(xué)者提出房顫可能是風(fēng)濕性心臟病患者FTR繼續(xù)發(fā)展的重要原因。目前，綜合分析FTR返流影響因素的報(bào)道較少。 臨床上越來越多地重視對(duì)功能性三尖瓣返流的治療。外科

3、對(duì)于中度以上FTR常選用DeVega成形術(shù)進(jìn)行糾正。因而，對(duì)于需行二尖瓣手術(shù)的RMS患者，準(zhǔn)確評(píng)估其三尖瓣返流程度有很重要的意義。彩色多普勒超聲雖然可對(duì)FTR程度進(jìn)行判定，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考，但目前的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)易受儀器類型、檢測(cè)條件以及不同操作者等因素影響而出現(xiàn)對(duì)FTR程度判定的誤差，選擇一種更好的FTR評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于臨床有很重要意義。 為此，本研究利用彩色多普勒檢查方法及定量組織速度成像技術(shù)，選擇風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并功能

4、性三尖瓣返流的患者進(jìn)行測(cè)量分析。為盡量避免對(duì)三尖瓣返流程度的判定誤差，我們嚴(yán)格規(guī)定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究目的：①綜合分析風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者伴發(fā)功能性三尖瓣返流的影響因素；②探討三尖瓣返流與三尖瓣瓣環(huán)徑、肺動(dòng)脈壓、房顫、右室功能等因素的關(guān)系，以期找到一種相對(duì)受影響因素較小的判定三尖瓣返流程度的超聲指標(biāo)。 材料與方法:正常對(duì)照組40例，其中男17例，女23例，年齡27～68歲，平均(45±12)歲；MS合并FTR患者62例。其中男16

5、例，女46例，年齡28～70歲，平均(49±11)歲，并發(fā)房顫患者43例。經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除中度以上二尖瓣返流患者及合并主動(dòng)脈瓣病變、三尖瓣狹窄的患者。使用GEVivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0MHz，同步記錄心電圖。測(cè)量指標(biāo)包括：①左室長軸切面，將M型取樣線置于腱索水平進(jìn)行超聲圖像記錄，測(cè)量左室舒張末徑(LVD)；②標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面測(cè)量右室舒張橫徑(RVD)、右心房面積(RAA)；測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)舒張末徑(TD)、

6、收縮末經(jīng)(TS)，計(jì)算三尖瓣瓣環(huán)縮短率Rt(Rt=(TD-TS)/TD)。TD以體表面積(BSA)矯正，取其矯正值(TD/BSA)；③MS組患者，描繪其三尖瓣返流束輪廓得到返流束面積(TRA)，計(jì)算返流束面積與右心房面積比值(TRA/RAA)。根據(jù)此比值對(duì)TR程度進(jìn)行分級(jí)：輕度(比值=0.2)29例、中度(0.2＜比值=0.4)18例、重度(比值＞0.4)15例；測(cè)量三尖瓣最大返流速度(V)，4V2+10估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)。④

7、啟動(dòng)多普勒定量組織速度成像(QTVI)程序，于心尖四腔觀將取樣點(diǎn)置于三尖瓣瓣環(huán)與右室游離壁交界處心肌層，獲取QTVI曲線，測(cè)量收縮期峰值速度(Vs)、舒張期峰值速度(Ve)。所有超聲心動(dòng)圖圖像均存儲(chǔ)于機(jī)器的內(nèi)置工作站，資料收集完成后回放錄像，統(tǒng)一測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，房顫患者測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，求其均值。 結(jié)果：1.MS組較對(duì)照組RAA、TD/BSA、RVD測(cè)值增高，Rt與Vs測(cè)值降低，Ve差異無顯著性意義。 2.中

8、、重度TR組較輕度TR組RAA、TD/BSA、PASP、RVD測(cè)值增高，Vs測(cè)值降低，Rt差異無顯著性意義；重度TR組較中度TR組TD/BSA、RVD測(cè)值增大，PASP、RAA、Vs等指標(biāo)測(cè)值無顯著性差異。 3.對(duì)MS患者的TRA/RAA測(cè)值進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示：TRA/RAA與TD/BSA、RVD、RAA成正相關(guān)(r=0.593,P＜0.01；r=0.444,P＜0.01；r=0.454,P＜0.01)，與Vs成負(fù)相關(guān)(

9、r=-0.366,P＜0.01)，與PASP成正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)較低(r=0.210,P＜0.05)。 4.多因素Logistic回歸分析對(duì)RVD、RAA、TD/BSA、PASP、Rt、Vs、AF等指標(biāo)進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示：TD/BSA、PASP、AF為中度以上TR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Vs為獨(dú)立保護(hù)因素。由于Vs的OR值＜1，未能進(jìn)入回歸模型。根據(jù)結(jié)果建立預(yù)測(cè)回歸方程為：P=1/1+e-(-13.551+0.533TD/BSA+0

10、.06PASP+1.626AF)。 5.對(duì)TD/BSA、PASP、AF指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，ROC曲線特征顯示：TD/BSA＞18.5mm/m2可以作為預(yù)測(cè)中度以上TR發(fā)生的敏感性指標(biāo)，其敏感性及特異性分別為92％和80％。 結(jié)論：1.肺動(dòng)脈壓升高、三尖瓣瓣環(huán)徑擴(kuò)大、右室功能降低及房顫均是影響三尖瓣返流的因素，其中三尖瓣瓣環(huán)徑擴(kuò)大對(duì)FTR的影響最為重要。 2.TD/BSA＞18.5mm/m2可以作為預(yù)測(cè)中度以上