1、背景:先天性心臟病分流相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓是由于心血管畸形而形成大量左向右分流,肺動(dòng)脈受到剪切力的損傷,隨著肺血流量的增加,內(nèi)皮系統(tǒng)釋放內(nèi)皮素增多,介導(dǎo)PAH的形成,肺動(dòng)脈阻力增加,心肺功能受損,運(yùn)動(dòng)耐量下降,最終將發(fā)展為肺小動(dòng)脈閉塞并形成肺動(dòng)脈纖維化。在CHD相關(guān)性PAH的發(fā)展過(guò)程中,肺血管的病變不是均勻的,這種局限性肺血管病變使其遠(yuǎn)端肺血管床的波動(dòng)性血流減弱,而縮血管物質(zhì)的生成增多,可使肺小動(dòng)脈收縮、血管變細(xì)或發(fā)生阻塞。內(nèi)皮素受體拮抗劑

2、(波生坦125mg/片愛(ài)可泰隆公司)通過(guò)拮抗內(nèi)皮素受體A和內(nèi)皮素受體B,降低肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary arterialhypertension,PAH)和肺血管阻力,長(zhǎng)期應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈纖維化。國(guó)內(nèi)外在肺動(dòng)脈高壓的治療經(jīng)驗(yàn)多針對(duì)成人及較大年齡組兒童,故在6個(gè)月以下小嬰兒先天性心臟病(分流)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的治療方面缺乏經(jīng)驗(yàn),亦無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。且小嬰兒運(yùn)動(dòng)行為較少,目前尚無(wú)較為合理的運(yùn)動(dòng)耐量的替代觀測(cè)終點(diǎn),我們通過(guò)大量的臨床觀察及統(tǒng)

3、計(jì)學(xué)分析首次提出應(yīng)用“30 ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間”作為6個(gè)月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)耐量的替代觀測(cè)終點(diǎn)。
　　 方法:2008年1月～12月在我院手術(shù)的6個(gè)月以下合并肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病患者共60例,按隨機(jī)數(shù)字法分成兩組。接受常規(guī)治療的列為對(duì)照組,常規(guī)治療包括:地高辛口服0.01mg/(kg.d),1次/日;安體舒通口服3mg/(kg.d),3次/日:卡托普利口服1.5mg/(kg.d),3次/日,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用

4、內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦(術(shù)前6.25mg/次,2次/日,7天;術(shù)后12.5mg/次,2次/日,應(yīng)用1-4周)口服治療的作為治療組。對(duì)照組:男18例,女12例,年齡1～6個(gè)月,平均(3.5±1.2)個(gè)月;體質(zhì)量3～7.5 kg,平均(5.0±2.1)kg,病種為:室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)20例,合并房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)2例,室間隔缺損直徑均≥8mm;

5、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)3例,動(dòng)脈導(dǎo)管直徑均≥7mm:肺靜脈異位引流5例,完全性(total anomalous pulmonary venous drainage,TAPVD)3例,部分性(partial anomalous pulmonary venous drainage,PAPVD)2例,均合并房間隔缺損(ASD):房室間隔缺損(atrioventricular septaldef

6、ect,AVSD)2例,完全性(complete atrioventricular septal defect,CAVSD)1例,部分性(partial atrioventricular septal defect,PAVSD)1例;治療組:男20例,女10例,年齡1～6個(gè)月,平均(3.5±1.3)個(gè)月;體質(zhì)量3～6.8 kg,平均(4.5±2.0)kg,病種為:VSD21例,合并ASD3例,PDA2例,VSD直徑均≥8mm;巨大ASD

7、1例,直徑22mm;PDA1例,直徑為11mm;肺靜脈異位引流3例,TAPVD2例,PAPVD1例,均合并ASD;右室雙出口(double outlet of right ventricle,DORV)1例;AVSD3例,CAVSD2例,PAVSD1例。兩組超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓≥60 mm Hg,肺動(dòng)脈平均壓≥45 mm Hg,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。
　　 患者的年齡,體質(zhì)量,術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓,術(shù)前

8、NYHA心功能分級(jí),術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治?手術(shù)時(shí)間,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心臟停搏液成分,手術(shù)方式,麻醉方法,體外循環(huán)方法及超濾方法,術(shù)后出入量控制,機(jī)械輔助通氣模式及設(shè)定參數(shù),以及對(duì)癥治療基本一致。術(shù)后兩組均給予過(guò)米力農(nóng)改善心臟功能,未給予硝普鈉、腺苷、NO吸入及前列腺素E1和前列環(huán)素I2。
　　 對(duì)照組接受常規(guī)圍術(shù)期管理和手術(shù)治療,治療組在常規(guī)圍術(shù)期管理和手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用口服波生坦(術(shù)前6.25mg/次,2

9、次/日,7天;術(shù)后12.5mg/次,2次/日,應(yīng)用1-4周),分別記錄兩組患者的用藥前、用藥后1周以及術(shù)后1周時(shí)的肺動(dòng)脈收縮壓以及運(yùn)動(dòng)耐量(根據(jù)30 ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間評(píng)估),對(duì)所記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較,并比較兩組術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間的差異,以評(píng)價(jià)波生坦的治療效果。
　　 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。數(shù)據(jù)以-x±s表示,正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

10、 結(jié)果:
　　 ①短期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)治療先天性心臟病(分流)相關(guān)PAH患者能明顯降低肺動(dòng)脈收縮壓。治療組在術(shù)前應(yīng)用波生坦6.25mg/次,2次/日,7d后復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖,肺動(dòng)脈收縮壓有明顯下降,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002);術(shù)后按12.5mg/次,2次/日繼續(xù)應(yīng)用波生坦治療1周后復(fù)查心臟彩超,治療組肺動(dòng)脈收縮壓較對(duì)照組持續(xù)下降(P=0.001)見(jiàn)表1。
　　 ②和對(duì)照組相比,圍

11、術(shù)期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑波生坦能顯著縮短先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間(P=0.001),見(jiàn)表2。
　　 ③國(guó)內(nèi)外在肺動(dòng)脈高壓的治療經(jīng)驗(yàn)多針對(duì)成人及較大年齡組兒童,在6月以下小嬰兒先天性心臟病(分流)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的治療方面缺乏經(jīng)驗(yàn),亦無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。且小嬰兒運(yùn)動(dòng)行為較少,目前尚無(wú)較為合理的運(yùn)動(dòng)耐量的替代觀測(cè)終點(diǎn),本文作者通過(guò)大量的臨床觀察及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析首次提出應(yīng)用“30ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間”作為6月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺

12、動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)耐量的替代觀測(cè)終點(diǎn)是客觀、合理的。短期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)能明顯縮短“30 ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間”,治療組經(jīng)術(shù)前治療1周后即由平均20.14min降為14.71min,術(shù)后1周改善至6.63min(和對(duì)照組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),提示波生坦治療后能明顯改善患兒運(yùn)動(dòng)耐量。見(jiàn)表3。
　　 結(jié)論:
　　 ①短期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)治療先天性心臟病(分流)相關(guān)PAH患者能明顯降低肺動(dòng)脈收

13、縮壓。
　　 ②圍術(shù)期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑波生坦能顯著縮短先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間。
　　 ③應(yīng)用“30 ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間”作為6月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)耐量的替代觀測(cè)終點(diǎn)是客觀、合理的。短期應(yīng)用小劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)能明顯縮短“30 ml奶液喂養(yǎng)時(shí)間”。
　　 ④小劑量、短期應(yīng)用波生坦在本組治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng),術(shù)后1月復(fù)查肝功能均在正常范圍,耐受性良好。