1、目的:分析食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastricjunction，AEG)患者根治術后臨床病理特征、淋巴結轉移規(guī)律及預后因素，探討淋巴結轉移高危區(qū)域、高危因素及根治術后輔助治療策略，以期為臨床實踐提供參考。
　　方法:選擇2006年1月至2009年1月于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行根治術且清掃淋巴結≥8個的AEG患者393例。包括SiewertⅠ型26例，SiewertⅡ型139例，

2、SiewertⅢ型228例。病理分期ⅠA期4例，ⅠB期24例，ⅡA期8例，ⅡB期94例，ⅢA期64例，ⅢB期97例，Ⅲc期102例。手術共清掃淋巴結5119個，其中陽性淋巴結1492個。149例患者術后行輔助化療，中位輔助化療周期為3周期（1～9周期）。分析全組患者的臨床病理特征、淋巴結轉移規(guī)律及淋巴結轉移高危區(qū)域，探討性別、年齡、Siewert分型、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、脈管癌栓、病理類型、腫瘤浸潤深度、淋巴結清掃數、是否發(fā)生淋巴

3、結轉移、淋巴結轉移度、N分期、陰性淋巴結數、輔助化療因素等對預后的影響，并分析復發(fā)轉移規(guī)律，對AEG根治術后輔助治療策略及化療獲益人群進行探討。
　　結果:
　　1臨床病理特征
　　(1)本組患者淋巴結轉移率為70.0％(275/393)，淋巴結轉移度為29.1％(1492/5119);縱隔淋巴結轉移率為16.4％(24/146)，淋巴結轉移度為8.3％(40/481);腹腔淋巴結轉移率為69.2％(272/393)，

4、淋巴結轉移度為31.3％(1452/4637)。
　　(2)縱隔淋巴結轉移主要發(fā)生在下段食管周圍及隆突下;腹腔淋巴結轉移主要發(fā)生在賁門（包括賁門右和賁門左）、胃小彎、胃左動脈旁、腹腔動脈、脾動脈及脾門旁。
　　(3) Siewert各分型均可發(fā)生縱隔及腹腔淋巴結轉移，腹腔淋巴結轉移率及轉移度均高于縱隔(x2=13.487，P=0.000;x2=52.775，P=0.000;x2=53.214, P=0.000; x2=3.2

5、23,P=0.073;x2=59.900,P=0.000; x2=34.107,P=0.000); SiewertⅠ型縱隔淋巴結轉移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型（x2=11.963，P=0.003)，腹腔淋巴結轉移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型(x2=12.998,P=0.002)。
　　(4)腫瘤最大徑≥4cm組淋巴結轉移率及轉移度均高于腫瘤最大徑＜4cm組(x2=13.636,P=0.000;x2

6、=64.767, P=0.000)。
　　(5)隨腫瘤浸潤深度的增加，淋巴結轉移率及淋巴結轉移均增高，統(tǒng)計學差異有顯著意義（x2=35.305，P=0.000;x2=134.034，P=0.000）。
　　(6)低分化組淋巴結轉移率及淋巴結轉移度高于中高分化組，統(tǒng)計學差異有顯著意義(x2=14.468，P=0.000;x2=120.099，P=0.000)。
　　(7)有脈管癌栓組患者淋巴結轉移率及淋巴結轉移度高于無脈

7、管癌栓組（x2=7.946,P=0.005;x2=112.723,P=0.000）。
　　(8)粘液腺癌及印戒細胞癌患者淋巴結轉移率高于腺癌患者（x2=8.710，P=0.000）;兩組患者淋巴結轉移度無明顯差異(x2=2.714，P=0.099)。
　　2影響腫瘤腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移的單因素及多因素分析
　　(1)單因素分析顯示AEG的腫瘤浸潤深度與腫瘤最大徑和腫瘤分化程度有關(P＜0.05)，多因素分析顯示腫瘤

8、最大徑是腫瘤浸潤深度的獨立影響因素(P=0.013)。(2)單因素分析顯示AEG的淋巴結轉移與性別、腫瘤最大徑、脈管癌栓和腫瘤分化程度有關(P＜0.05)，多因素分析顯示脈管癌栓是淋巴結轉移的獨立影響因素(P=0.002)。
　　3全組生存情況
　　截止隨訪日期，共有215例患者死亡，1、3、5年總生存率(Overallsurvival)分別為81.7％、50.9％、38.7％。
　　3.1臨床病理因素與生存情況

9、>　　經胸手術入路與經腹手術入路兩組患者1、3、5年生存率無統(tǒng)計學差異（x2=0.572，P=0.450）。Siewert分型中Ⅱ型預后最好，其次為SiewertⅢ型，SiewertⅠ型預后最差(x2=7.186，P=0.028)。腺癌患者1、3、5年生存率明顯優(yōu)于粘液腺癌及印戒細胞癌組(x2=5.329，P=0.021)。腫瘤最大徑≥4cm組患者1、3、5年生存率分別為80.1％、48.8％、36.1％，明顯低于腫瘤最大徑＜4cm組患

10、者的93.6％、66.0％、57.4％(x2=8.694，P=0.003）。腫瘤低分化者、有脈管癌栓患者1、3、5年生存率均低于中高分化者、無脈管癌栓患者（x2=5.244，P=0.022;x2=6.622，P=0.010)。隨腫瘤浸潤深度增加，患者的1、3、5年生存率下降(x2=32.974，P=0.000)。無淋巴結轉移患者1、3、5年生存率優(yōu)于發(fā)生淋巴結轉移患者(x2=43.206，P=0.000)并隨淋巴結轉移數目的增加1、3、

11、5年生存率逐漸下降(x2=90.155，P=0.000)。將陰性淋巴結數分為＞15個，≤15且＞9個及≤9個3組，三組患者的1、3、5年生存率隨陰性淋巴結數的減少生存率降低(x2=7.455，P=0.024);將淋巴結轉移度分為0％、≤50％及＞50％三組，三組患者的1、3、5年生存率隨淋巴結轉移度的增加生存率下降(x2=94.281，P=0.000)。
　　4治療模式
　　(1)全組共有149例患者行術后輔助化療，術后輔助

12、化療組1、3、5年生存率分別為87.9％、54.4％、44.5％，均高于單純手術組的77.9％、48.8％、35.2％（x2=3.930，P=0.047）。(2)輔助化療≥6周期組1、3、5年生存率分別為97.2％、66.7％、57.7％，均高于輔助化療＜6周期組患者的85.0％、50.4％、40.3％（x2=4.060，P=0.044)。(3)采用FOLFOX方案化療者與FLP方案者1、3、5年生存率未見統(tǒng)計學意義(x2=2.016，

13、P=0.156)。(4)分層分析顯示:無淋巴結轉移、淋巴結轉移度≤50％、腫瘤浸潤深度為T1-T2期患者及中高分化癌患者，術后化療與否生存率差異不顯著(x2=1.650, P=0.199;x2=1.241, P=0.265;x2=0.102, P=0.750;x2=0.420，P=0.517)。有淋巴結轉移患者、淋巴結轉移度≥50％者、腫瘤浸潤深度為T3-T4期患者及低分化癌患者，術后化療與單純手術比較1、3、5年生存率均有所提高(x2

14、=4.081，P=0.03;x2=6.794，P=0.000;x2=7.192，P=0.007;x2=4.836, P=0.028)。
　　5預后因素分析
　　(1)單因素結果顯示Siewert分型、病理類型、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、脈管癌栓、T分期、是否淋巴結轉移、N分期、陰性淋巴結數、淋巴結轉移度、輔助化療為生存的主要影響因素(P＜0.05)。
　　(2) COX回歸模型多因素結果顯示腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移度、

15、輔助化療為本組患者生存的獨立影響因素(P＜0.05)。
　　6復發(fā)分析
　　本組可隨訪到復發(fā)轉移詳細資料患者共92例。平均復發(fā)時間為17.3±1.8月，中位復發(fā)時間為12個月;復發(fā)發(fā)生部位依次為腹腔淋巴結61.8％(34/55)、吻合口38.2％(21/55)、縱隔淋巴結12.7％(7/55)、殘胃3.6％(2/55);腹腔內臟器轉移發(fā)生率為30.4％(28/92)，其中肝轉移為28.3％(26/92)、其次為腎上腺3.3％

16、(3/92);腹腔外轉移率為29.3％(27/92)，其中鎖上淋巴結10.9％(10/92)、肺臟9.8％(9/92)、腦轉移6.5％(6/92)、骨轉移5.4％(5/92);腹膜種植率為6.5％(6/92)。
　　6.1復發(fā)轉移組淋巴結轉移與總體比較
　　92例復發(fā)轉移患者淋巴結轉移率及轉移度分別為88.0％和39.0％，均高于總體淋巴結轉移率的70.0％和29.1％，統(tǒng)計學差異有顯著意義(x2=12.467,P=0.00

17、0;x2=45.667,P=0.000)。
　　6.2根治術后復發(fā)轉移組腹腔及縱隔淋巴結轉移與分布
　　(1)92例復發(fā)轉移患者腹腔淋巴結轉移率及轉移度分別為88.0％和44.6％，均明顯高于總體腹腔淋巴結轉移率及轉移度的69.0％和31.3％，統(tǒng)計學差異顯著(x2=13.347，P=0.000;x2=66.886，P=0.000)。
　　(2)復發(fā)轉移患者縱隔淋巴結轉移率及轉移度分別為14.3％和10.0％，與全組患

18、者縱隔淋巴結轉移率及轉移度的16.4％和8.3％比較，統(tǒng)計學無明顯差異（x2=0.097，P=0.760;x2=0.336，P=0.562)。
　　(3)復發(fā)轉移組患者賁門（包括賁門左和賁門右）、胃左動脈旁組淋巴結轉移率均高于總體相應各組淋巴結轉移率(P＜0.05);賁門、胃小彎、幽門、胃左動脈、肝總動脈組淋巴結轉移度明顯高于總體相應各組淋巴結轉移度(P＜0.05);下段食管旁淋巴結轉移度及轉移率分別為16.7％和19.2％，與總

19、體相應組的淋巴結轉移度及轉移率的14.0％和18.4％比較，統(tǒng)計學無明顯差異(P＞0.05)。
　　結論:
　　1食管胃結合部腺癌淋巴結轉移率高，腹腔淋巴結轉移率及轉移度均高于縱隔;腹腔淋巴高危淋巴引流區(qū)包括賁門旁（賁門左和賁門右）、胃小彎側、胃左動脈旁、肝總動脈旁、脾門及脾動脈旁，縱隔淋巴結高危淋巴引流區(qū)包括下段食管周圍及隆突下;SiewertⅠ型縱隔淋巴結轉移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型，腹腔淋巴結轉移度

20、低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型;建議放療應依據不同Siewert分型轉移特點及高危區(qū)域分布進行靶區(qū)設計。Siewert各分型放療重點淋巴引流區(qū)為下段食管周圍、胃周、肝總動脈旁及腹腔動脈淋巴引流區(qū)。SiewertⅠ還應包括中縱隔、SiewertⅡ型及SiewertⅢ型還應包括脾門及脾動脈淋巴引流區(qū)，但胃大彎不必考慮在內;淋巴結轉移度較高的患者更應是術后放療的重點人群。
　　2局部區(qū)域復發(fā)以吻合口、腹腔淋巴結多見，建議術后

21、放療范圍應重視復發(fā)高危區(qū)。
　　3腫瘤最大徑是T分期的獨立影響因素;脈管癌栓是淋巴結轉移的獨立影響因素。
　　4經胸手術入路與經腹手術入路在生存率方面比較無明顯差異。
　　5腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移度、輔助化療為AEG根治術后生存的獨立影響因素。
　　6根治術后輔助化療生存率明顯優(yōu)于單純手術組，術后獲益人群為有淋巴結轉移者、淋巴結轉移度＞50％、腫瘤浸潤深度為T3-T4期及低分化癌患者，建議術后行輔助化療。