1、目的：
　　比較手術(shù)與非手術(shù)治療成人鎖骨中段移位骨折的臨床療效。探討成人鎖骨中段移位骨折的治療。
　　病例資料與方法：
　　本研究病例選擇中國(guó)人民解放軍第二0八醫(yī)院2001年1月～2008年1月鎖骨中段移位骨折患者111例，其中手術(shù)治療62例，非手術(shù)治療49例，男性70例，女性41例，年齡18～60歲，平均31.2歲，左側(cè)鎖骨骨折36例；右側(cè)鎖骨骨折75例；手術(shù)組平均鎖骨短縮11.7mm，骨折端移位12.2 mm；非手

2、術(shù)組鎖骨平均短縮10.2 mm，骨折端移位11.3 mm；致傷原因：高處墜落傷18例,運(yùn)動(dòng)傷16例,機(jī)動(dòng)車交通事故傷39例，自行車摔傷27例,其它傷11例。采用Constant及DASH上肢功能評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，骨折愈合率，患者滿意度。隨訪時(shí)間6周～18月。
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：1.移位的鎖骨中段骨折者。2.鎖骨中段1/3骨折者。3.年齡在18～60歲之間者。4.無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌癥者。5.同意配合此項(xiàng)調(diào)研者。
　　

3、剔除標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡小于18歲者或年齡大于60歲者。2.鎖骨近端及遠(yuǎn)端骨折者。3.病理性骨折者。4.開放性骨折者。5.骨折時(shí)間超過(guò)28天者。6.顱腦損傷者。7.有麻醉或／和有手術(shù)禁忌癥者，如心臟病，腎衰，接受化療者。8.不接受調(diào)研者。
　　治療方法：1.手術(shù)治療：切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定。2.非手術(shù)治療：手法復(fù)位后用“8”字繃帶或肩鎖帶外固定。
　　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Constant及DASH上肢功能評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能，骨折愈

4、合情況，患者滿意度進(jìn)行評(píng)估。
　　DASH評(píng)分是用來(lái)評(píng)估患者上肢功能情況的調(diào)查問(wèn)卷。其分值越高，表明上肢功能越差，患者滿意度越低；反之則功能越好，患者滿意度越高。正常值4～8分。
　　Constant評(píng)分主觀疼痛和日常活動(dòng)占35％，客觀患肢活動(dòng)范圍及力量占65％。其分值越高，表明上肢功能越好，患者滿意度越高；反之則上肢功能越低，患者滿意度越低。平均Constant評(píng)分為84分（62～100），少于70分患者對(duì)最終治療結(jié)果不滿

5、意。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：分別對(duì)手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組Constant及DASH上肢功能評(píng)分結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)患者滿意度、骨折愈合率進(jìn)行X2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
　　結(jié)果：
　　1．手術(shù)組與非手術(shù)組在Constant及DASH上肢功能評(píng)分結(jié)果上經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05,說(shuō)明手術(shù)治療在總體療效上優(yōu)于非手術(shù)組。
　　2．手術(shù)與非手術(shù)治療在患者滿意度上經(jīng) X2檢驗(yàn)，P＜0.05,說(shuō)明手術(shù)組患者

6、滿意度高于非手術(shù)組；在骨折愈合率上經(jīng) X2檢驗(yàn)，P＞0.05,說(shuō)明手術(shù)與非手術(shù)治療在骨折愈合率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　討論：
　　鎖骨骨折治療的主要目標(biāo)是獲得骨性愈合，重建患肢功能。在治療時(shí)必須考慮骨折以及患者的特殊性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和性別、職業(yè)、骨折的部位和類型、伴發(fā)的損傷以及對(duì)美觀和功能的要求來(lái)決定最合適的治療方法。
　　鎖骨骨折內(nèi)固定的目的在于良好復(fù)位，穩(wěn)妥固定，恢復(fù)鎖骨的正常形態(tài)和功能，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉

7、，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的最佳功能。
　　鋼板螺絲釘內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：1.鋼板置于鎖骨上方起張力帶固定的作用。2.能與形態(tài)不規(guī)則鎖骨貼附緊密，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。3.直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)鎖骨及整個(gè)肩關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。4.對(duì)于粉碎性骨折，可起橋接作用。
　　缺點(diǎn)：需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。
　　鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥：1.鋼板斷裂，螺絲釘松動(dòng)及拔出，對(duì)于鎖骨中段粉碎骨折，一般選用6～8孔鋼板，骨折端盡可能固定3枚螺絲釘。

8、骨折端有缺損時(shí)應(yīng)植骨。鋼板置于鎖骨的前上方，即張力側(cè)。在骨折愈合前，功能鍛煉應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展運(yùn)動(dòng)。術(shù)后常規(guī)三角巾懸吊2～4周，功能鍛煉應(yīng)在外固定保護(hù)下進(jìn)行。2.鋼板取出后再次骨折。內(nèi)固定的取出應(yīng)在9個(gè)月以上，取出鋼板后上肢應(yīng)避免負(fù)重1個(gè)月，以預(yù)防再骨折。3.骨折不愈合或延遲愈合。一般認(rèn)為傷后4～6個(gè)月，臨床及X線像未能達(dá)到正常的骨折愈合進(jìn)程，即診斷為骨折不愈合。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照AO操作技術(shù)，合理利用鋼板的加壓作用、夾板作用和支撐作用，

9、結(jié)合BO的部分新理念，使骨折治療力求達(dá)到骨折穩(wěn)定與軟組織完整之間的一種平衡，不要追求解剖復(fù)位而加重?fù)p傷，反而增加不愈合率。特別對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折，利用間接復(fù)位技術(shù)，盡量少剝離骨膜，少破壞碎骨片血運(yùn)，利用鋼板的夾板作用，主要恢復(fù)鎖骨的長(zhǎng)度、軸線，矯正旋轉(zhuǎn)。4.血管神經(jīng)損傷。鎖骨鉆孔時(shí)在鎖骨下用骨膜剝離子保護(hù)好神經(jīng)血管，螺絲釘長(zhǎng)度以剛穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜。
　　“8”字繃帶或肩鎖帶的優(yōu)點(diǎn)在于，上肢可以活動(dòng)，但限制在有限范圍內(nèi)。缺點(diǎn)包括

10、不斷增加的不舒適的感覺，同時(shí)需要不斷地調(diào)整，需要不斷的門診就診，并且有發(fā)生并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，包括：腋窩的壓迫性潰瘍和其他皮膚問(wèn)題，上肢水腫和靜脈充血，臂叢神經(jīng)麻痹，畸形惡化以及發(fā)生骨不連危險(xiǎn)增加。
　　結(jié)論：
　　1.手術(shù)治療在總體療效上明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。
　　2.手術(shù)治療避免了非手術(shù)治療所帶來(lái)的鎖骨短縮畸形，不僅術(shù)后肩部外形美觀，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好，而且患者滿意度顯著提高。
　　3.建議成人鎖骨中段移