1、背景:急性髕骨脫位和復發(fā)性髕骨脫位而導致的髕骨不穩(wěn)定是由于內側髕股韌帶損傷或內側髕股韌帶功能不全所致,內側髕股韌帶重建術是目前臨床主要的手術選擇,許多早期臨床隨訪報道效果良好。良好的臨床效果,不僅依靠成功的手術技術,術后安全而有效的功能鍛煉也是影響手術效果的重要因素之一。股四頭肌是髕骨穩(wěn)定的主要動力學裝置,由于手術前患膝疼痛、水腫、關節(jié)活動受限,可導致股四頭肌及腘繩肌等膝關節(jié)周圍肌肉有不同程度的肌肉萎縮、肌力下降等；同時由于手術的騷擾(

2、尤其是取自體腘繩肌重建內側髕股韌帶),損傷了膝關節(jié)周圍肌肉,這將進一步削弱膝關節(jié)周圍肌肉力量,破壞關節(jié)的穩(wěn)定性。股四頭肌肌力強化訓練可以降低疼痛并促進肌肉肌電活動,尤其是股內側斜肌強化訓練,可以加強其與內側髕股韌帶維持髕骨穩(wěn)定的聯合作用,為髕骨穩(wěn)定提供動力來源。同時早期通過各種康復訓練促進股四頭肌及腘繩肌的功能恢復,可促進關節(jié)周圍靜脈及淋巴循環(huán),減輕水腫,維持及增強肌肉力量,防止廢用性肌肉萎縮從而促進關節(jié)功能盡早的恢復。膝關節(jié)康復運動存

3、在開鏈和閉鏈兩種鍛煉方法。開鏈運動是股四頭肌鍛煉的傳統(tǒng)康復方式,被大多數臨床醫(yī)生所采納,而對術后的閉鏈運動效果,許多臨床醫(yī)生尚有懷疑。內側髕股韌帶重建術后康復目前尚沒有統(tǒng)一的標準,開、閉鏈功能鍛煉在內側髕股韌帶重建術后早期康復治療中的臨床效果也尚未見相關報道。
　　 目的:本研究觀察內側髕股韌帶重建術后兩種不同的康復方法對患者膝關節(jié)功能和股四頭肌肌力恢復的影響,為術后康復方案的選擇提供理論依據和臨床實踐經驗。
　　 方法

4、:前瞻性分析自2008年8月至2009年6月我科行內側髕股韌帶重建治療的40例(40膝)陳舊性髕骨脫位的患者數據。手術均由同一組醫(yī)生完成,韌帶移植物采用自體半腱-股薄肌腱,股骨端單隧道擠壓螺釘固定,髕骨側雙束肌腱分別縫合固定于髕骨上極及髕骨中點。術后根據不同功能鍛煉方式,將其隨機分為開鏈功能鍛煉組(20例,20膝)和閉鏈功能鍛煉組(20例,20膝),分別按其康復方案指導并訓練6個月。開鏈康復組20例,男12例,女8例,年齡范圍:19-4

5、2歲,平均年齡29.84±17.58歲；閉鏈康復組20例,男11例,女9例,年齡范圍:20-44歲,平均年齡28.75±16.34歲,兩組性別比例和年齡均無明顯差異。術后康復分別按指定的康復方案,分為四個階段,遵循個體化、量力、安全和循序漸進的原則進行。第一階段(術后前兩天):開鏈與閉鏈組練習相同,在術后第1天開始做股四頭肌等長收縮訓練,每次持續(xù)5s,如此反復,以防止肌肉萎縮,增強肌力。加強踝泵運動,促進血液循環(huán),減輕腫脹,預防深靜脈血

6、栓形成。第二階段(術后第3天～4周):開鏈康復方案組進行直腿抬高鍛煉,每10次一組,每組之間休息2～3分鐘,5～6組為一階段,休息2小時,每天進行2～3個階段。閉鏈練習組進行屈膝小于40度半蹲鍛煉,每10次一組,每組之間休息2～3分鐘,5～6組為一階段,休息2小時,每天進行2～3個階段。鍛煉強度根據患者耐受情況而逐漸增加。期間如發(fā)現關節(jié)腔內有積血,可在局麻下關節(jié)穿刺抽出。抗生素應用至術后第5天,術后兩周拆線。第三階段(4～6周):兩組患

7、者繼續(xù)上述鍛煉,同時增加關節(jié)活動范圍,防止關節(jié)粘連,術后6周至少達屈膝90度。第四階段:6周后下地行走,12周后逐步恢復運動。分別在術后3個月和6個月時,對2組患者采用視覺模擬評分法進行疼痛評估、量角器關節(jié)活動度測量、髕骨上緣以上10cm處大腿周徑比較以及手法檢查髕骨穩(wěn)定性、CT測量髕股合適角。膝關節(jié)功能采用單腿跳躍客觀測試和Lysholm膝關節(jié)功能量表主觀評估。應用SPSS11.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,組內采用配對樣本間t檢驗,組間

8、采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有顯著性。
　　 結果:開鏈康復組和閉鏈康復組術后3個月隨訪時髕骨上緣以上10cm處大腿周徑分別為1.71±0.57 cm和1.39±0.37 cm,差異具有統(tǒng)計學意義(<0.01)；Lysholm評分為75.85±5.75和84.55±2.09,差異具有統(tǒng)計學意義(<0.01)。髕骨穩(wěn)定性檢查均為陰性,余觀測指標均無明顯差異。兩組術后6個月隨訪時,上述觀測指標較術前有明顯提高,差異具有統(tǒng)計