1、背景:
　　子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機(jī)制及分子遺傳學(xué)的研究有了很大的進(jìn)步。目前已明確了Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌“二元論”的不同發(fā)病模式。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌占子宮內(nèi)膜癌的70％～80％，以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主，預(yù)后較好，5年生存率達(dá)70％以上。子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范治療方式為手術(shù)治療，雖然療效顯著，但患者永久喪失了生育能力。有資料顯示，70％年輕子宮內(nèi)膜癌發(fā)病時(shí)尚未生育。對(duì)于這些年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的治療不僅要以延

2、長(zhǎng)生命，減少?gòu)?fù)發(fā)為目的，還要思考如何提高生活質(zhì)量，保留生育功能。近年來(lái)，臨床這方面的研究有了很多成功的經(jīng)驗(yàn)。病理方面相對(duì)滯后，有必要深入研究。
　　年輕婦女子宮內(nèi)膜癌（40歲以下）約占全部病例的5％～14％，病理類(lèi)型80％以上為子宮內(nèi)膜樣腺癌（Ⅰ型，激素依賴性癌），常伴有肥胖、多囊卵巢綜合征，無(wú)排卵月經(jīng)，不孕等激素紊亂背景，雌、孕激素受體通常為陽(yáng)性，這為孕激素治療提供了可能和理論依據(jù)，對(duì)個(gè)性化治療、保留生育功能研究提出了新的要求。

3、孕激素最早由Kismet在1959年用于子宮內(nèi)膜癌病灶的逆轉(zhuǎn)。治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)，國(guó)內(nèi)外有很多成功的經(jīng)驗(yàn)表明孕激素對(duì)尚未生育、要求保留生育功能的的年輕子宮內(nèi)膜癌患者治療可能是有效、安全的，但至今尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。本研究擬對(duì)年輕婦女（40歲以下）Ⅰa期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生患者保留生育功能治療中腫瘤性病變及子宮內(nèi)膜對(duì)大劑量孕激素治療反應(yīng)及病理學(xué)變化進(jìn)行觀察，結(jié)合臨床資料及隨訪觀察

4、，進(jìn)行療效評(píng)估，進(jìn)一步闡述子宮內(nèi)膜樣腺癌和子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生應(yīng)用大劑量孕激素治療的療效、安全性及病理檢查在評(píng)估療效中的重要作用。
　　目的：
　　研究年輕婦女（40歲以下）Ⅰa期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生患者大劑量孕激素治療反應(yīng)及病理學(xué)變化，探討孕激素治療的療效、安全性及病理檢查在評(píng)估療效中的作用。
　　方法：
　　1、對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2004年～2011年40歲以下9例Ⅰa期子

5、宮內(nèi)膜樣腺癌及21例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生有強(qiáng)烈保留生育功能愿望的患者用大劑量孕激素治療，連續(xù)用藥6-9月。
　　2、每3個(gè)月進(jìn)行一次病理療效評(píng)估，觀察腫瘤性病變消退、變化及內(nèi)膜反應(yīng)情況。病理療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定義為:完全反應(yīng):未見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生性病變存在;部分反應(yīng):殘留增生過(guò)長(zhǎng)的內(nèi)膜，無(wú)細(xì)胞不典型;無(wú)反應(yīng):組織病理學(xué)和治療前相同，不論范圍大小;疾病進(jìn)展:子宮內(nèi)膜不典型增生出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病灶，或子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)腫瘤分化程度降低

6、或影像學(xué)檢查提示出現(xiàn)子宮肌層浸潤(rùn)或子宮外轉(zhuǎn)移灶;復(fù)發(fā):治療達(dá)到完全反應(yīng)后，重新出現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌病灶。
　　3、治療周期結(jié)束或達(dá)到完全反應(yīng)后根據(jù)臨床需要選擇停藥或繼續(xù)治療，部分反應(yīng)者全面評(píng)估后可選擇繼續(xù)用藥。對(duì)于癌或復(fù)雜性不典型增生病變持續(xù)存在（即無(wú)反應(yīng)）3～6月，建議手術(shù)治療。疾病進(jìn)展應(yīng)選擇手術(shù)治療。復(fù)發(fā)病例全面評(píng)估后可再次治療。保守治療后長(zhǎng)期隨訪觀察。
　　結(jié)果：
　　1、用藥6-9月內(nèi)子宮內(nèi)膜樣腺

7、癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生病理觀察，分別為5例(5/9)、18例(18/21)癌及癌前病變完全消退（完全反應(yīng)），2例、2例殘留增生過(guò)長(zhǎng)的內(nèi)膜，無(wú)細(xì)胞不典型（部分反應(yīng)），2例、1例無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展。金過(guò)程分別為6例、20例共26人(26/30)達(dá)到完全反應(yīng)，中位完全反應(yīng)時(shí)間6個(gè)月（3～21月）。子宮切除分別為6例、4例，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜樣癌7例，均為Ⅰa期，復(fù)雜性不典型增生3例。中位隨訪時(shí)間55.5個(gè)月（24～104個(gè)月），所有患者均

8、存活。6例完全反應(yīng)的子宮內(nèi)膜癌患者中有3例復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間10個(gè)月（6～51個(gè)月）。20例達(dá)到完全反應(yīng)的復(fù)雜性不典型增生患者中有7例復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12個(gè)月（6～55個(gè)月），4例再次治療后重新達(dá)到完全反應(yīng)，其中1例復(fù)發(fā)3次治療后均達(dá)到再次完全反應(yīng)。完全反應(yīng)患者中8例進(jìn)行3-6個(gè)月鞏固治療，有3例復(fù)發(fā);18例未進(jìn)行鞏固治療，有7例復(fù)發(fā)。是否鞏固治療復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。子宮內(nèi)膜癌患者治療后正常妊娠4人次，21例復(fù)雜

9、性不典型增生患者正常妊娠10人次，共產(chǎn)16健康新生兒。隨訪中有5例患者出現(xiàn)宮腔粘連，分別距初治時(shí)間10～72月，中位時(shí)間36個(gè)月。
　　2、鏡下觀察:腫瘤性病變?cè)谟盟幒筮_(dá)到部分反應(yīng)或完全反應(yīng)者病變范圍明顯縮小、消失，腺體密度下降，腺體結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單清晰，腺上皮層次變薄，異型性減輕或消失。子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素治療的反應(yīng):表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫及蛻膜化，腺體狹小或迂曲;腺上皮單層，核變小，胞質(zhì)變豐富，腺腔可有分泌物。有效病例隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，

10、內(nèi)膜萎縮明顯，表現(xiàn)為抑制性分泌。伴隨反應(yīng):孕激素治療后容易發(fā)生鱗狀化生，多表現(xiàn)為不成熟鱗狀化生。
　　結(jié)論：
　　1、Ⅰa期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生病程進(jìn)展緩慢，大部分病例對(duì)孕激素治療反應(yīng)良好、安全有效。
　　2、子宮內(nèi)膜病理檢查在評(píng)估Ⅰa期子宮內(nèi)膜樣腺癌及復(fù)雜性不典型增生保留生育功能療效中具有重要作用，是進(jìn)行療效評(píng)估最為直接和準(zhǔn)確的方法。
　　3、治療成功后復(fù)發(fā)率較高，保守治療后需要長(zhǎng)期隨訪。大