1、目的:探討PCI圍手術(shù)期給予不同負(fù)荷量阿托伐他汀鈣片預(yù)處理對(duì)急性冠脈綜合征患者1年預(yù)后的影響。
　　方法:研究對(duì)象為2012年11月8日至2013年2月21日于中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并連續(xù)成功行PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者101例，男性72例，女性29例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18-75周歲。(2)入院后診斷為急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型和急性ST段抬高型心肌梗死），心肌梗死患者要求病史

2、≥7天且術(shù)前CK-MB恢復(fù)到正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心功能NYHA分級(jí)≥3級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)＜35％。(2)持續(xù)或頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫。(3)1月內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)病史。(4)需急診PCI的高?；颊?。(5)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。(6)既往對(duì)他汀類藥物不耐受，出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征、嚴(yán)重消化道反應(yīng)及嚴(yán)重肝功能損害。(7)谷丙轉(zhuǎn)移酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶大于正常高限3倍以上。(8)血漿肌酐≥165umol/L或血漿肌酐清除

3、率＜30ml/L。(9)合并惡性腫瘤及其他疾病，預(yù)期生存期小于1年。(10)妊娠、精神疾病及外地不能接受隨訪者。(11)凝血功能障礙及其他PCI禁豈證。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間因口服阿托伐他汀出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征。(2)冠脈造影提示冠脈病變狹窄＜75％且無(wú)心電圖相應(yīng)部位缺血證據(jù)，無(wú)需支架治療。(3)血管病變嚴(yán)重，PCI治療風(fēng)險(xiǎn)極高，選擇外科搭橋或藥物保守治療。分組及給藥:根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將所有入選對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組、40mg負(fù)荷量組和80

4、mg負(fù)荷量組。所有研究對(duì)象入院后均給予阿托伐他汀鈣片10mg（前57例）或20mg（后44例）睡前口服。對(duì)照組僅給予阿托伐他汀常規(guī)治療。40mg負(fù)荷量組與80mg負(fù)荷量組術(shù)前一天晚上21:00均給予阿托伐他汀鈣片80mg口服，PCI術(shù)前再分別即刻給予阿托他汀鈣片40mg和80mg口服，手術(shù)當(dāng)天晚上不再服用阿托伐他汀鈣片。手術(shù)第2天及出院后所有對(duì)象繼續(xù)服用阿托伐他汀常規(guī)治療（20mg或10mg1/晚）。觀察指標(biāo):術(shù)后第2天空腹復(fù)查肝酶、C

5、K-MB及超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。術(shù)后1年時(shí)復(fù)查血脂和心臟彩超。終點(diǎn)事件:通過(guò)電話及門(mén)診隨訪1年，終點(diǎn)事件包括:心原性死亡，再次心肌梗死（包括圍手術(shù)期心肌梗死:定義為術(shù)后CK-MB增高至正常高限3倍及以上），再次靶血管或非靶血管重建，心絞痛復(fù)發(fā)，新發(fā)心功能不全。
　　結(jié)果:(1)三組間術(shù)前基線水平比較:在年齡、性別、急性冠脈綜合征診斷類型、高血壓、糖尿病、心功能不全、心律失常、吸煙、既往口服他汀史、入院后基本用藥情況等基本臨

6、床資料方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）;在術(shù)前肝功能、腎功能、心肌酶、超敏CRP、血脂、血小板數(shù)量及心臟彩超等化驗(yàn)、檢查指標(biāo)方面均無(wú)明顯差異（P＞0.05）;在冠脈病變狹窄程度、病變復(fù)雜情況(多支病變、分叉病變、慢性完全閉塞(CTO)及鈣化嚴(yán)重需要旋磨）及支架植入數(shù)量、術(shù)中胸悶發(fā)生率、術(shù)后冠脈殘余病變情況等方面也均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。(2)1年臨床預(yù)后結(jié)果:1年隨訪結(jié)束時(shí)失訪7人，25例患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件，其中24例為心絞痛復(fù)發(fā)，1

7、例為新發(fā)心功能不全。心原性再住院10人，包括心絞痛復(fù)發(fā)9例和新發(fā)心功能不全1例。2例圍手術(shù)期心肌梗死患者，分別于術(shù)后第5、6個(gè)月出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)。無(wú)心原性死亡、再次心肌梗死、再次血管重建病例。對(duì)照組總終點(diǎn)事件累積風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于負(fù)荷量40mg組和80mg組(40％vs.16.13％、13.33％，P＜0.05)，但兩負(fù)荷量組間無(wú)明顯差異(16.13％vs.13.33％，P＞0.05)。三組間“心絞痛復(fù)發(fā)”1年累積風(fēng)險(xiǎn)率分別為37.78％vs

8、.16.13％ vs.14.29％，結(jié)果與總終點(diǎn)事件相同。三組間心原性再次住院1年累積風(fēng)險(xiǎn)率分別為20.29％vs.3.23％vs.3.33％，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也與總終點(diǎn)事件相同。三組間“新發(fā)心功能不全”、“圍手術(shù)期心肌梗死”1年累積風(fēng)險(xiǎn)率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。(3)多因素分析結(jié)果:校正性別、年齡、阿托伐他汀維持量等混雜因素后，PCI術(shù)前給予負(fù)荷量阿托伐他汀仍為獨(dú)立保護(hù)因素。與對(duì)照組相比，40mg負(fù)荷量組和80mg組分別使術(shù)后1年心絞痛復(fù)

9、發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了67.3％和68.9％。(4)對(duì)照組與負(fù)荷量組術(shù)后CK-MB的變化:PCI術(shù)后對(duì)照組異常CK-MB患者占10％，而負(fù)荷量組（40mg組+80mg組）占14.8％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。無(wú)論是對(duì)照組還是負(fù)荷量組，術(shù)后CK-MB絕對(duì)值均較術(shù)前升高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，對(duì)照組和負(fù)荷量組間CK-MB絕對(duì)值均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。(5)對(duì)照組與負(fù)荷量組術(shù)后hsCRP的變化:在對(duì)照組，術(shù)

10、后異常hsCRP患者比例高于術(shù)前（60％vs.42.5％，P＞0.05）;在負(fù)荷量組，術(shù)后異常hsCRP患者比例低于術(shù)前（27.9％vs.34.4％，P＞0.05）。對(duì)照組與負(fù)荷量組術(shù)前異常hsCRP患者比例無(wú)明顯差異（P＞0.05），但術(shù)后負(fù)荷量組異常hsCRP患者比例明顯低于對(duì)照組（27.9％vs.60％，P＜0.05）。(6)術(shù)后1年對(duì)照組與負(fù)荷量組血脂的變化:對(duì)照組與負(fù)荷量組間，無(wú)論是術(shù)前的總膽固醇、低密度脂蛋白，還是術(shù)后的總膽

11、固醇、低密度脂蛋白以及它們的差值均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。(7)藥物安全性:40mg組1例患者術(shù)后ALT超過(guò)正常高限3倍，但術(shù)前已超過(guò)正常高限2倍，經(jīng)短期停用他汀類藥物后ALT恢復(fù)正常，繼續(xù)服用阿托伐他汀維持量。(8)心絞痛復(fù)發(fā)組與不復(fù)發(fā)組亞組單因素分析結(jié)果:心絞痛復(fù)發(fā)組年齡較大(61.3±7.1vs.56.9±9.6，P＜0.05)、PCI術(shù)中胸悶發(fā)生率較高(62.5％ vs.22.1％，P＜0.05)、尿素較高(5.50±1.4

12、2 vs.4.82±1.23，P＜0.05)、血漿肌酐清除率較低(97.06±28.38 vs.117.55±29.02，P＜0.05)， PCI術(shù)前服用負(fù)荷量阿托伐他汀率較低（16.4％ vs.38.5％，P＜0.05）、術(shù)后1年HDL較術(shù)前的升高值較低（0.04±0.23vs.0.17±0.22，P＜0.05）。(9)心絞痛復(fù)發(fā)組與不復(fù)發(fā)組亞組多因素分析結(jié)果:PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀預(yù)處理使1年內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低68％（P＜0.

13、05），血漿肌酐清除率升高1ml/min可使1年內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低3％（P＜0.05），術(shù)后1年HDL較術(shù)前每約多升高0.2mmol/L可使1年內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低49％（P＜0.05），PCI術(shù)中出現(xiàn)胸悶可使1年內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高11.8倍（P＜0.05）。上述4個(gè)因素均為獨(dú)立影響因素。
　　結(jié)論:(1) PCI術(shù)前雙次給予負(fù)荷量阿托伐他汀可降低ACS患者術(shù)后1年心絞痛復(fù)發(fā)及心原性再住院風(fēng)險(xiǎn)。(2) PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他