1、青光眼是主要由于病理性眼壓(Intraocular pressure，IOP)升高而導(dǎo)致視神經(jīng)特征性損害和視功能喪失的致盲性眼病。早期診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)青光眼損害及其進(jìn)展，對(duì)青光眼診治至關(guān)重要。
　　眼壓是青光眼視神經(jīng)損害(Glaucomatous optic neuropathy，GON)的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，也是臨床上延緩疾病進(jìn)展[3-5]，確定治療目標(biāo)，評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)[2]，然而，眼壓在生理情況下并非固定不變，如果臨床上

2、僅通過(guò)就診時(shí)測(cè)得眼壓來(lái)診斷、評(píng)價(jià)青光眼患者眼壓水平，以此確定治療方案，評(píng)估治療效果，不能了解患者眼壓水平的全貌。此外，越來(lái)越多研究者認(rèn)為，有效地控制病情進(jìn)展需要保持眼壓持續(xù)低于某個(gè)水平，以保持視神經(jīng)功能的穩(wěn)態(tài)環(huán)境，這也使研究眼壓波動(dòng)與GON的關(guān)系更具有臨床意義。雖然，眼壓與GON的相互關(guān)系已經(jīng)明確，但青光眼的發(fā)病機(jī)制仍有眾多學(xué)說(shuō)，眼壓以外的因素與GON的相關(guān)性也值得進(jìn)一步探討。
　　本課題分為三個(gè)部分:第一部分探討不同類(lèi)型(正常眼

3、壓性NTG，高眼壓性POAG)青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)規(guī)律及特點(diǎn)，探索評(píng)價(jià)夜間眼壓峰值的可能方法;第二部分探討不同視野損傷程度的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者24小時(shí)及各時(shí)段眼壓水平、波動(dòng)規(guī)律及差異;第三部分將青光眼患者全身及眼科基本情況、24小時(shí)及各時(shí)間段眼壓相關(guān)參數(shù)與青光眼視神經(jīng)損傷程度作相關(guān)性分析，以期為臨床有效且平穩(wěn)控制眼壓提供證據(jù)。
　　第一部分青光眼患者24小時(shí)眼壓變化特點(diǎn)
　　目的：研究未治療的NTG、POAG患者2

4、4小時(shí)及各時(shí)段眼壓變化、波動(dòng)范圍和眼壓峰值的分布情況以及差異，以期了解不同類(lèi)型青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)規(guī)律，證實(shí)24小時(shí)眼壓測(cè)量的必要性，探索根據(jù)工作時(shí)間或非睡眠時(shí)間眼壓水平來(lái)估計(jì)睡眠時(shí)間眼壓峰值的可能，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。
　　方法：對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者（242眼），入院用非接觸性眼壓計(jì)（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué)，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。

5、其中8AM-4PM為工作時(shí)間（5個(gè)時(shí)間點(diǎn)），8AM-10PM為非睡眠時(shí)間（8個(gè)時(shí)間點(diǎn)），12AM-6AM為睡眠時(shí)間（4個(gè)時(shí)間點(diǎn)）。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長(zhǎng)度(AL)及中心視野情況。根據(jù)校正后眼壓峰值大小，分為POAG組（＞21mmHg）及NTG組(≤21mmHg);以視乳頭縱向杯盤(pán)比評(píng)估青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損害;以中心視野情況根據(jù)GSS-2分級(jí)，評(píng)估青光眼視神經(jīng)功能損害。用各時(shí)間點(diǎn)眼壓平均值分別繪制NTG、POAG24小時(shí)眼壓

6、變化曲線(xiàn)，獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較兩組24小時(shí)和各時(shí)段眼壓波動(dòng)范圍，分析兩組眼壓峰值分布情況，對(duì)工作、非睡眠時(shí)間眼壓峰值和均值與睡眠時(shí)間眼壓峰值間進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線(xiàn)性回歸。
　　結(jié)果：NTG與POAG患者24小時(shí)眼壓變化的整體趨勢(shì)比較類(lèi)似:眼壓均在早晨6AM-8AM出現(xiàn)一個(gè)高峰，然后逐漸下降，在傍晚4PM出現(xiàn)一個(gè)小高峰后再次下降，從8PM開(kāi)始又逐漸開(kāi)始上升，到夜間睡眠時(shí)2AM左右又再次出現(xiàn)一個(gè)高峰，這個(gè)上升趨勢(shì)及高峰在PO

7、AG患者中尤為明顯。
　　24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍大于各時(shí)段眼壓波動(dòng)范圍，POAG的24小時(shí)波動(dòng)及各時(shí)段波動(dòng)范圍明顯大于NTG（24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍t=6.796 P＜0.001，工作時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=3.308 P=0.001，非睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=4.195 P＜0.001，睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍t=4.328 P＜0.001)。但眼壓相對(duì)波動(dòng)范圍(Range/Mean)，POAG與NTG無(wú)顯著性差異(t=0.613 P=0.

8、54)。24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍與眼壓均值有中等程度的正相關(guān)性(r=0.487)，即當(dāng)眼壓均值每升高1mmHg，24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍將增大0.4mmHg。
　　在所有的青光眼患者中，達(dá)到眼壓峰值主要在早上8AM-10AM以及夜間12PM-6AM。在NTG組中，出現(xiàn)眼壓峰值主要在8AM-10AM以及12PM-6AM，最多的是在8AM(29眼17.47％)，工作時(shí)間出現(xiàn)眼壓峰值的占46.39％，睡眠時(shí)間占49.40％。在POAG組中，夜間

9、出現(xiàn)眼壓峰值的概率較高，主要在12PM-6AM，其次是8AM-10AM，最多的是在2AM（19眼25％），工作時(shí)間出現(xiàn)最大值的占43.42％，睡眠時(shí)間占65.79％。
　　若僅以工作時(shí)間的眼壓峰值來(lái)判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG，僅37％的患者在工作時(shí)間出現(xiàn)眼壓異常(＞21mmHg)，有33％的患眼可能被誤診為NTG，此外，在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中還有16％的患眼視野缺損不明顯，8％的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯，6

10、％的患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯，這些人可能被漏診。若以非睡眠時(shí)間的眼壓峰值來(lái)判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG，47％的患者在非睡眠時(shí)間時(shí)間出現(xiàn)眼壓異常(＞21mmHg)，有31％的患眼可能被誤診為NTG，而在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中又有10％的患眼視野缺損不明顯，7％的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯，還有5％患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯。因此若不進(jìn)行24小時(shí)眼壓測(cè)量，這30％或22％的病人可能被漏診，而未及

11、時(shí)干預(yù)治療。
　　青光眼患者工作時(shí)間段及非睡眠時(shí)間段的眼壓峰值、均值與睡眠時(shí)間段的眼壓峰值呈良好的線(xiàn)性相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)為非睡眠時(shí)間眼壓均值(r=0.731)＞工作時(shí)間眼壓均值(r=0.694)＞非睡眠時(shí)間眼壓峰值(r=0.686)＞工作時(shí)間眼壓峰值(r=0.649)。NTG和POAG均具有良好的相關(guān)性。故臨床上可用這些時(shí)間段的眼壓峰值來(lái)預(yù)估睡眠時(shí)間段的眼壓峰值水平。
　　結(jié)論：NTG、POAG患者24小時(shí)眼壓變化有一定的節(jié)律

12、，其變化趨勢(shì)類(lèi)似，但有各自的特點(diǎn)，POAG較NTG患者眼壓波動(dòng)范圍更大，但青光眼患者波動(dòng)范圍與正常人的差異及其中的存在的影響機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究;24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍高于任一時(shí)間段的眼壓波動(dòng)范圍，眼壓峰值有超過(guò)50％出現(xiàn)在工作時(shí)間外，因此24小時(shí)眼壓測(cè)量在眼壓監(jiān)測(cè)中的作用無(wú)可替代;工作時(shí)間及非睡眠時(shí)間段的眼壓峰值或均值可預(yù)估睡眠時(shí)間段的眼壓峰值水平，以供臨床參考。
　　第二部分不同視野損傷程度NTG和POAG患者的24小時(shí)眼壓的特

13、點(diǎn)及差異
　　目的：研究比較未治療的不同視野損傷程度NTG、POAG患者的24小時(shí)及不同時(shí)段眼壓水平及波動(dòng)幅度，以期了解其眼壓特點(diǎn)及差異，探索其與青光眼視神經(jīng)損傷的可能內(nèi)在聯(lián)系。
　　方法：對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者（242眼），入院用非接觸性眼壓計(jì)（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué)，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時(shí)間（5個(gè)時(shí)間點(diǎn)），8A

14、M-10PM為非睡眠時(shí)間（8個(gè)時(shí)間點(diǎn)），12AM-6AM為睡眠時(shí)間（4個(gè)時(shí)間點(diǎn)）。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)及中心視野情況。用校正各點(diǎn)眼壓測(cè)量值描繪24小時(shí)眼壓曲線(xiàn)，根據(jù)校正后眼壓峰值大小，分為POAG組(＞21mmHg)及NTG組（≤21mmHg）。以中心視野情況MD、PSD/LV，根據(jù)GSS-2視野損傷嚴(yán)重程度分級(jí)，將視野缺損嚴(yán)重程度分為F1早期（0～1級(jí)），F(xiàn)2中期（2～3級(jí)），F(xiàn)3晚期（4～5級(jí)）。用各時(shí)間點(diǎn)眼壓平均值分別繪制N

15、TG、POAG的不同視野損傷程度24小時(shí)眼壓變化曲線(xiàn)，ANOVA方差分析比較不同視野損傷程度的眼壓水平及波動(dòng)幅度的差異，獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較NTG與POAG不同視野損傷程度眼壓水平及波動(dòng)趨勢(shì)的差異。
　　結(jié)果：不同視野損傷程度的青光眼患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)趨勢(shì)相似，三組青光眼患者眼壓水平無(wú)顯著性差異，但在波動(dòng)幅度方面有顯著性差異（24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.01124小時(shí)波動(dòng)范圍P=0.031），主要表現(xiàn)在早期眼壓波動(dòng)幅度（24小時(shí)眼壓

16、標(biāo)準(zhǔn)差2.44±0.96mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍7.82±3.14mmHg）較中期(24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.1±0.87mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍6.81±2.73mmHg)及晚期（24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.04±0.79mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍6.8±2.56mmHg）患者大（24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差分別P=0.014、P=0.020，24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍分別P=0.020、P=0.029）。
　　不同視野損傷程度的NTG患者早期

17、的眼壓波動(dòng)較中、晚期明顯，尤其是在8AM到8PM，其波動(dòng)趨勢(shì)與中晚期不同，各時(shí)段眼壓水平均與中期、晚期存在差異(P＜0.05)，中期和晚期患者的波動(dòng)趨勢(shì)比較相似，但中期較晚期整體眼壓水平高（24小時(shí)眼壓均值P=0.012、峰值P=0.003、谷值P=0.011）。在波動(dòng)幅度方面，三組患者24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差及睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍具有顯著性差異（分別P=0.036、P=0.017），且主要發(fā)生在早期與晚期之間（24小時(shí)眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.01

18、0、睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍P=0.004），表現(xiàn)為早期患者眼壓波動(dòng)幅度較大。
　　不同損傷程度的POAG患者24小時(shí)眼壓波動(dòng)趨勢(shì)比較相近，早期患者在夜間睡眠時(shí)段一個(gè)明顯的眼壓升高，早期與中期、早期與晚期睡眠時(shí)間眼壓均值有顯著性差異(分別P=0.033 P=0.049)，表現(xiàn)為早期患者睡眠時(shí)間眼壓均值高于中、晚期患者(睡眠時(shí)間眼壓均值早期20.11±3.88，中期18.24±2.96，晚期18.39±2.79)，但在眼壓波動(dòng)幅度方面，

19、三組間無(wú)顯著性差異。
　　橫向比較NTG與POAG患者各不同視野損傷程度的24小時(shí)及各時(shí)段的眼壓水平及波動(dòng)幅度，除了視野損傷中期的工作時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍外，不同視野損傷程度的眼壓均值、峰值、谷值、標(biāo)準(zhǔn)差、波動(dòng)范圍均具有顯著性差異(P＜0.001)，表現(xiàn)為POAG患者的眼壓水平、眼壓波動(dòng)幅度均高于NTG患者。而變異系數(shù)(SD/Mean)、眼壓相對(duì)波動(dòng)范圍(Range/Mean)在不同視野損傷程度的NTG與POAG間均無(wú)顯著性差異。此外

20、，在入睡后眼壓變化方面，NTG與POAG之間具有顯著性差異(分別均值t=3.529 P＜0.001、峰值t=2.172 P=0.032、谷值t=3.522P=0.005)，POAG患者入睡后眼壓變化較NTG患者大，且這種差異主要在早期NTG與早期POAG之間(分別均值t=3.874 P＜0.001、峰值t=2.598 P=0.012、谷值t=4.657 P＜0.001)，而在中、晚期NTG與中、晚期POAG間差異并不顯著。
　　結(jié)

21、論：不同視野損傷程度的NTG和POAG患者24小時(shí)眼壓變化具有一定規(guī)律性，但有其不同的變化特點(diǎn)，其差異主要存在于早期與中晚期之間，且視野損傷嚴(yán)重的患者，其眼壓水平不一定高，眼壓波動(dòng)幅度不一定大。不同視野損傷程度的NTG與POAG患者眼壓水平及波動(dòng)幅度情況存在差異，尤其是在早期NTG與早期POAG患者眼壓水平及波動(dòng)幅度情況差異較多，提示我們NTG與POAG在引起GON的原因中可能存在差異，眼壓以外的引起眼壓病理性波動(dòng)的因素以及與GON的相

22、關(guān)性因素有待進(jìn)一步研究。
　　第三部分NTG和POAG患者青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷的可能相關(guān)因素分析
　　目的：通過(guò)分析NTG與POAG患者全身、眼科基本情況以及24小時(shí)眼壓水平及變化相關(guān)參數(shù)，探索與GON發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)因素，并為臨床早期診斷和治療提供建議。
　　方法：對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者（242眼），分析其全身及眼科基本情況，包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、家族史、屈光度、眼軸長(zhǎng)度

23、、中央角膜厚度，用非接觸性眼壓計(jì)（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)。晚上10點(diǎn)測(cè)完眼壓后熄燈睡覺(jué)，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時(shí)間（5個(gè)時(shí)間點(diǎn)），8AM-10PM為非睡眠時(shí)間（8個(gè)時(shí)間點(diǎn)），12AM-6AM為睡眠時(shí)間（4個(gè)時(shí)間點(diǎn)）。測(cè)量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長(zhǎng)度(AL)及中心視野情況。用中央角膜厚度校正公式校正各點(diǎn)眼壓測(cè)量值。眼壓相關(guān)指標(biāo)有:眼壓水平指標(biāo)（眼壓均值、峰值、谷值）、眼壓波動(dòng)幅度

24、指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)差、波動(dòng)范圍、升高值）、入睡后眼壓水平及波動(dòng)范圍變化、相對(duì)于眼壓均值的波動(dòng)幅度指標(biāo)、眼壓變化穩(wěn)定性指標(biāo)（高于眼壓均值上的次數(shù)、時(shí)間、曲線(xiàn)下面積、上升速度）。青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷根據(jù)視乳頭縱向杯盤(pán)比大小(C/D)評(píng)估。青光眼視神經(jīng)功能損傷根據(jù)患者中心視野報(bào)告，按GSS-2青光眼視功能損傷分級(jí)。連續(xù)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線(xiàn)性回歸，分類(lèi)變量采用Spearman相關(guān)性分析，校正變量時(shí)采用偏相關(guān)分析。對(duì)相關(guān)的因素，進(jìn)行L

25、ogistic回歸或線(xiàn)性回歸。
　　結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)年齡越大(OR=1.03395％CI1.010～1.057)、近視度數(shù)越深(OR=0.83395％CI0.708～0.980)、中央角膜厚度越薄(OR=0.98795％CI0.979～0.996)，發(fā)生青光眼損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)更大，吸煙(C/D r=0.231P=0.004，GSS-2r=0.211 P=0.009)與GON正相關(guān)。
　　在首診未接受治療的不同GON嚴(yán)重程度的N

26、TG、POAG患者中，未發(fā)現(xiàn)眼壓水平、波動(dòng)幅度各項(xiàng)指標(biāo)與GON的相關(guān)性或其可能增加視野損傷嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)。僅非睡眠時(shí)間眼壓波動(dòng)范圍在校正了眼壓均值后顯露出其與青光眼患者尤其是POAG C/D大小呈低度正相關(guān)(r=0.231 P=0.037)。在NTG患者中，入睡后眼壓谷值越大，GON越嚴(yán)重，即入睡后眼壓谷值大小每增加1mmHg，視野損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)可能增加23.5％。
　　GON還與眼壓波動(dòng)的穩(wěn)定性相關(guān)，尤其在POAG患者中，眼壓

27、上升最大和平均速度與POAG患者C/D大小呈正相關(guān)(Rmax r=0.26 P=0.018 Rmean r=0.284P=0.010)。POAG患者Rmax每增加10個(gè)單位，C/D大小可能會(huì)變大0.1～0.2(r=0.250 P=0.020)。
　　結(jié)論：年齡、吸煙、中央角膜厚度、近視與GON相關(guān)，臨床上需重視存在這些因素的患者的診治和隨訪，以期早期發(fā)現(xiàn)GON;眼壓水平、波動(dòng)幅度、變化速度在POAG患者中存在一定相關(guān)性，包括非睡眠