1、背景:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中國衛(wèi)生部于2009年推行臨床路徑(Clinical Pathways，CP)。本研究的樣本醫(yī)院于2010年初首批入選衛(wèi)生部臨床路徑的試點醫(yī)院之一。2011年上海市衛(wèi)生局和美國合作，開展臨床路徑示范項目，以提高醫(yī)院管理水平，改善臨床服務質(zhì)量，提升醫(yī)院效率。樣本醫(yī)院也被上海市衛(wèi)生局納入三家臨床路徑示范醫(yī)院之一。三年來，樣本醫(yī)院在臨床路徑管理中積累了經(jīng)驗、收集了相關資料和數(shù)據(jù)，探索了管理

2、方法。國內(nèi)雖然已開展臨床路徑的試點，但對于臨床路徑實施后對醫(yī)院的效果研究，多局限于開展臨床路徑的科室或病種，并未對醫(yī)院整體影響，以及比較不同臨床路徑的管理模式的文獻發(fā)表。本研究旨在探討臨床路徑推廣后對醫(yī)院的整體影響，并比較不同管理模式下臨床路徑的效果。明確臨床路徑的優(yōu)勢和不足，發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施中存在的困難和影響因素，探索臨床路徑的管理模式，為規(guī)范診療行為促進醫(yī)療資源的合理利用提供信息，提出可行性建議。
　　目的:1）通過臨床路徑在

3、醫(yī)院的試點推行，比較實施臨床路徑前后的醫(yī)療服務、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率等內(nèi)容，全面評估臨床路徑對醫(yī)院的整體影響;2）通過個案研究，分析臨床路徑實施前后特定病種的效率和質(zhì)量，比較臨床路徑實施效果;3）分析不同臨床路徑管理模式:單純CP模式和PDCA(Plan，Do，Check，Action)下的CP模式，比較不同管理模式下臨床路徑的效果差異。
　　方法:對臨床路徑實施前后的醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務進行比較。通過調(diào)閱2010年1月-2

4、012年6月全院基礎數(shù)據(jù)和實施臨床路徑管理前后病種住院賬單、住院病案、滿意度問卷等資料，結(jié)合專家咨詢、個別訪談、現(xiàn)場調(diào)查、調(diào)查問卷等方法，收集某臨床路徑試點醫(yī)院在實施臨床路徑前后的特定病種醫(yī)療服務、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率等數(shù)據(jù)。對CP實施初期和中期，醫(yī)務人員對CP的認知情況進行比較。
　　在醫(yī)院試點臨床路徑時間段內(nèi)，按個案臨床路徑實施的時間段，選取急性ST段抬高性心梗(ST-segment elevation myocardial i

5、nfarction，STEMI)3組病例，進行比較。組1為CP實施前11個月的110例病人;組2是CP實施后6個月75例病人，也是示范項目中的基線調(diào)查的病例;組3是CP+PDCA循環(huán)實施8個月75例病人。觀察指標包括病人的性別、年齡、并發(fā)癥等一般項目;質(zhì)量指標則包括病人90分鐘完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、病人轉(zhuǎn)歸、再入院、病人滿意度等;效益指標包括住院天數(shù)、

6、住院總費用、費用結(jié)構(gòu)等。而后進行縱向（實施臨床路徑前后、PDCA優(yōu)化臨床路徑后）和橫向（實施臨床路徑病種與全院情況、實施急性ST段抬高性臨床路徑和市內(nèi)同行、和美國）比較研究，對比分析臨床路徑實施前后情況，評估臨床路徑的效果。
　　數(shù)據(jù)處理采用SPSS ver.16.0、STATA ver.11等。計量資料單獨組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間兩兩比較采用ANOVA單因素方差分析;計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗。案例中住院天數(shù)用廣義線性

7、模型GLM泊松回歸，總費用選用對數(shù)GLM模型;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果:
　　醫(yī)院情況:醫(yī)院實施臨床路徑的2年多，在其他條件（床位數(shù)、員工數(shù)、政策）基本不變的情況下，門急診人數(shù)、出院人數(shù)、住院手術次數(shù)、床位使用率、總體收入逐年均呈上升趨勢，與2011年相比，2012年上半年指標均已超半，全院術前平均住院日從2.69天降至1.49天，降幅為44.61％。平均住院日從10.81天降至7.02天，降幅為35.0

8、6％。均次住院總費用從14789.23元降至14392.10元，降幅為2.69％。均次藥費從5663.65元降至3287.04元，降幅為41.96％?？咕幍牟缓侠肀纫延勺罡叩?5.66％降低至5％以下。
　　總體結(jié)果:研究顯示臨床路徑實施后，醫(yī)院的效率和質(zhì)量都有改善，考慮到其他條件變化不大，這種改善可能與臨床路徑實施有關。而臨床路徑實施前后的醫(yī)務人員調(diào)查，進一步證實了這一結(jié)論。
　　案例研究結(jié)果:STEMI的住院天數(shù):相比

9、臨床路徑前組（組1）和臨床路徑組（組2），PDCA優(yōu)化臨床路徑組（組3），住院天數(shù)最短;年齡對住院天數(shù)有正向影響。
　　STEMI的總費用:臨床路徑組的費用最低，其次是實施PDCA組，臨床路徑前組費用最高;支付方式有影響，醫(yī)保支付費用相對較低，自費病人費用高;住院天數(shù)越長，總費用越高;性別有影響，男性費用高，女性低。
　　STEMI的費用結(jié)構(gòu):藥物費用PDCA組最低、治療費最高、耗材費最高。
　　STEMI的PDCA優(yōu)

10、化項目:本研究的醫(yī)院在90分鐘PCI上，PDCA后為完成率達93.3％，超過了目標值79％，超過了美國參考值81％，并超出了3家示范醫(yī)院PDCA后的均值89％。
　　在平均住院日優(yōu)化后達8.53天，較未優(yōu)化的臨床路徑組下降12.15％。但仍高于目標值8天，高于3家示范醫(yī)院PDCA后的均值8.41天。
　　結(jié)論:雖然臨床路徑在病種選擇上有局限性，無相應醫(yī)保配套政策的支持，醫(yī)務人員認識還有待提高，但臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療服務，保障醫(yī)