1、研究的背景：過去的10余年中，鼻咽癌的診斷和治療水平不斷提高，其預(yù)后亦發(fā)生了明顯改變。然而，目前鼻咽癌國內(nèi)’92及6<'th> UICC/AJCC分期系統(tǒng)N分期標(biāo)準(zhǔn)的定義仍以臨床檢查為依據(jù)。利用基于臨床檢查資料的N分期標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)現(xiàn)代影像學(xué)、放射治療技術(shù)和綜合治療模式下的鼻咽癌研究嚴(yán)重滯后。 研究的目的：本文旨在明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)各參數(shù)對鼻咽癌預(yù)后的影響，篩選出具有獨(dú)立預(yù)后意義的N分期標(biāo)準(zhǔn)；從而建立一個(gè)基于MRI和RTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)

2、的鼻咽癌臨床N分期系統(tǒng)。 材料和方法：收集2003年1月至2004年12月間中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科收治的經(jīng)病理證實(shí)的初診鼻咽癌905例，所有病例具有治療前鼻咽和頸部的MRI。復(fù)習(xí)所有患者的MRI資料，結(jié)合患者治療前的臨床體檢資料(如顱神經(jīng)損傷等)，根據(jù)鼻咽癌6<'th> UICC/AJCC臨床分期系統(tǒng)重新分期。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷參考國際通用的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)分區(qū)采用2003年推薦并于2006年補(bǔ)充修訂的RTOG頸部淋巴

3、結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。采用x<'2>檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Log-rank test對生存率的差異進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)；多因素分析利用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型采用后退法進(jìn)行，在分析N分期的死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比時(shí)，以性別、年齡及T分期作為協(xié)變量進(jìn)行校正；在分析臨床分期的死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比時(shí)，以性別、年齡作為協(xié)變量進(jìn)行校正，雙側(cè)檢驗(yàn)、P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)臨床分期的原則，采用風(fēng)險(xiǎn)一致性、風(fēng)險(xiǎn)差異性、預(yù)測預(yù)后及分布

4、均衡性等指標(biāo)評(píng)價(jià)提出的N分期系統(tǒng)的合理性。 結(jié)果：905例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為84.9﹪(768/905)，其中，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為72.0﹪(652/905)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65.5﹪(593/905)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ區(qū)發(fā)生率最高為98.5﹪(584/593)，其次是Ⅲ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅳ區(qū)、鎖骨上區(qū)、Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)分別為35.4﹪(210/593)、13.7﹪(81/593)、8.3﹪(49/593)、4.7﹪(28/

5、593)、4.4﹪(26/593)和0﹪。單因素分析結(jié)果顯示，頸部淋巴結(jié)的橫斷面最大徑、發(fā)生水平、側(cè)數(shù)、數(shù)目、包膜外侵犯對總生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均小于0.05)，對無局部復(fù)發(fā)生存率及無區(qū)域復(fù)發(fā)生存率的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析中，僅頸部淋巴結(jié)的發(fā)生水平、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯是影響總生存以及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。相對于淋巴結(jié)發(fā)生于Ⅱ區(qū)(HR=1)，咽后區(qū)、Ⅰ b區(qū)、Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的死亡與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比差異

6、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅳ區(qū)和鎖骨上區(qū)的死亡與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.979和2.507、2.153和2.587，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)對預(yù)后的影響程度，將淋巴結(jié)的水平劃分為咽后、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)組和Ⅳ、鎖骨上區(qū)組。確定基于磁共振成像和RTOG頸淋巴結(jié)分區(qū)的鼻咽癌臨床N分期系統(tǒng)為：NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)，未見包膜外侵犯，或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)見包膜外侵犯；N3Ⅳ、鎖

7、骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從風(fēng)險(xiǎn)一致性來看，N2各亞組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比波動(dòng)于3.13～3.53，N3各亞組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比在5.93～6.70之間，風(fēng)險(xiǎn)一致性較好；從風(fēng)險(xiǎn)差異性來看，推薦的N分期死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比均按從小到大的順序排列，總生存率曲線和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率曲線均能很好拉開，除N0與N1之間外(P值分別為0.0515和0.1099)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，風(fēng)險(xiǎn)差異性較好；相對于6<'th>UICC/AJCC N分期，推薦的N分期中N0與N1、N

8、1與N2及N2與N3之間的構(gòu)成比差異減小，分布均衡性較好。 結(jié)論：基于磁共振成像和RTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)法，頸部淋巴結(jié)的發(fā)生水平、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯是影響鼻咽癌的總生存、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。根據(jù)不同N分期標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的影響程度，推薦鼻咽癌臨床N分期系統(tǒng)如下：N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)，未見包膜外侵犯，或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)見包膜外侵犯；N3