1、本文主要從以下三部分展開： 第一部分：高度房室傳導(dǎo)阻滯患者行右室心尖部起搏后心力衰竭的發(fā)生率和預(yù)測因素研究 目的：調(diào)查高度房室傳導(dǎo)阻滯患者長期右室心尖部起搏后新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率及其預(yù)測因素。 方法：研究對象為304例獲得性高度房室傳導(dǎo)阻滯并植入右室心尖部起搏器的患者。通過查閱病歷獲得患者的臨床資料，包括植入起搏器時的一般情況和病史，包括有無高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、心房顫動等：測量起搏前后心電圖QRS波

2、寬度。所有患者在植入起搏器之前無心力衰竭病史，心室起搏百分比在90％以上，隨訪時間至少1年。隨訪終點包括新發(fā)心力衰竭、心血管死亡和所有原因?qū)е碌乃劳?。統(tǒng)計分析采用SPSS 15.0軟件進行。組間均數(shù)比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，應(yīng)用Cox回歸和Kaplan生存分析來識別心衰和心血管死亡的危險因素，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果：起搏器植入后經(jīng)過中位數(shù)為7.8年的隨訪之后，79例患者(26％)出

3、現(xiàn)了心力衰竭。單因素Cox回歸分析顯示植入起搏器時高齡、伴隨冠心病、房顫、WI起搏、寬起搏QRS波和出現(xiàn)新發(fā)心肌梗塞為心力衰竭的危險因素：而多因素Cox回歸分析顯示植入起搏器時高齡(危險度1.07，95％可信區(qū)間1.05-1.10，P<0.001)、伴隨冠心病(危險度2.25，95％可信區(qū)間1.04-4.87，P<0.05)和寬起搏QRS波(每延長10ms的危險度為1.26，95％可信區(qū)間11.1-1.44，P<0.001)是心力衰竭的

4、獨立危險因素。此外，出現(xiàn)心衰的患者心血管死亡率較無心衰的患者顯著升高(36.7％對2.7％，P<0.001)。 結(jié)論：高度房室傳導(dǎo)阻滯患者行長期右室心尖部起搏后，有相當一部分患者(約1／4)出現(xiàn)心力衰竭。植入起搏器時高齡、伴隨冠心病以及寬起搏QRS波是心力衰竭的獨立危險因素。出現(xiàn)心衰的患者心血管死亡率較無心衰的患者顯著升高。 第二部分：右心室心尖部起搏患者的心室失同步性評價研究 背景：既往研究發(fā)現(xiàn)長期右室心尖部起

5、搏可導(dǎo)致心功能不全，但其發(fā)生機制仍未完全明確。右室心尖部起搏時心室激動順序類似于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致左室收縮不同步及左右心室收縮不同步，被認為是發(fā)生心力能不全的主要病理生理學(xué)機制之一。但是臨床實踐中又能觀察到部分患者可耐受長期的右室心尖部起搏，因此有理由推測起搏后心室機械不同步的程度可能有個體差異。目前關(guān)于右室心尖部起搏后心室機械不同步的發(fā)生機率方面的報道非常有限。此外，既往研究發(fā)現(xiàn)寬起搏QRS波是右室心尖部起搏后發(fā)生心力衰竭的

6、預(yù)測因素，但是關(guān)于起搏QRS波寬度與心室機械不同步程度之間的關(guān)系還不清楚。 目的：明確長期右室心尖部起搏患者心室機械不同步的發(fā)生率及相關(guān)因素，包括起搏QRS波寬度與心室機械不同步程度之間的關(guān)系。 方法：研究對象為75例患高度房室傳導(dǎo)阻滯并已植入永久性右室心尖部起搏器的患者，均在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院起搏門診隨訪。記錄患者的一般情況和病史，包括有無冠心病、高血壓，糖尿病，瓣膜病和心功能不全等。 超聲心動圖檢查：采用GE公

7、司Vivid 5或Vivid 7機器。進行常規(guī)的二維、M型超聲和血流多普勒檢查;以Simpson法測定左心室射血分數(shù)；用脈沖多普勒血流頻譜，測得肺動脈射血前期時間(PPEI，定義為心室起搏信號起點至收縮期肺動脈血流頻譜起始處之時間)和主動脈射血前期時間(APEI，定義為心室起搏信號起點至收縮期主動脈血流頻譜起始處之時間)。心室間機械延遲(IVMD)為APEI與PPEI之差的絕對值，以IVMD≥40ms作為判斷心室間不同步的標準。存取心尖

8、四腔觀、二腔觀和三腔觀的組織多普勒圖像并進行離線分析，測量室間隔和左室側(cè)壁收縮速度達峰時間的差值[TS-(lateral-septal)]，以Ts-(lateral-septal)≥60ms作為判斷左室運動不同步的標準。符合室間、左室內(nèi)運動不同步一項者即視為心室機械不同步。另外，測得室間隔、左室側(cè)壁、下壁、前壁、后壁以及前間隔六個壁的基底段和中段的收縮速度達峰時間(Ts)，計算以上12節(jié)段Ts值的標準差(Ts SD)。起搏QRS寬度定義

9、為起搏信號起始處至QRS波群終點的寬度，采用標準12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，選擇QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)，測3個周期取平均值。統(tǒng)計分析使用SPSS 15.0軟件。組問均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，兩個連續(xù)變量的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果：75例患者的平均IVMD為38±20ms(范圍4～120ms)，其中30位患者(40％)IVMD≥40ms；平均Ts-(lateral-sep

10、tal)為44±37 ms(范圍0～139 ms)，其中28位患者(37％)Ts-(lateral-scptal)≥60ms。一共有48位患者(64％，約2/3)存在至少一項心室機械運動不同步，其中10位患者(13％)同時存在室間和左室內(nèi)不同步。心室機械不同步組與同步組患者相比年齡較年輕，但性別比例、伴隨心血管疾病和起搏年限等方面無顯著差異。相關(guān)性分析顯示起搏QRS波寬度與IVMD(r=0.286，P=0.013)和Ts SD(r=0.

11、302，P=0.009)有顯著的弱相關(guān)，但起搏QRS波寬度與Ts-(lateral-sept)無顯著相關(guān)(r=0.136，P=0.245)；起搏QRs波寬度與呈左室射血分數(shù)顯著負相關(guān)(r=-0.447,P<0.001)。 結(jié)論：永久性右室心尖部起搏的高度房室傳導(dǎo)阻滯患者約有2／3存在顯著的心室機械不同步；起搏QRS波寬度與心室機械不同步的程度有弱的正相關(guān)，與左室射血功能呈負相關(guān)。 第三部分：右室心尖部起搏置換為右室流出道

12、或室間隔起搏之后的初步隨訪研究研究 背景：近年來人們認識到右室心尖部(Right Ventricular Apex，RVA)起搏對心功能可能造成不良影響，因此并不是十分理想的心室起搏部位，尋求更理想的心室起搏部位已成為心臟起搏電生理的一項研究熱點。晚近研究認為可替代RVA的心室起搏部位有右心室流出道(Right Ventricular Outflow Tract,RVOT)、右室間隔(RightVentricular Septu

13、m，RVS)、His束、左心室以及雙心室等，其中以RVOT和RVS起搏的植入操作相對簡便而且安全。有研究顯示在新植入起搏器的患者RVOT／RVS起搏對心功能的維護作用優(yōu)于RVA起搏，但是長期RVA起搏的患者置換為RVOT／RVS起搏是否能帶來益處目前還不明確。目的：對長期RVA起搏的患者置換為RVOT／RVS起搏之后進行前瞻性、隨機隨訪評價。 方法：研究對象為24例入院行起搏器置換術(shù)的患者，平均年齡67±7歲，男性占33％，原R

14、VA起搏時間平均15±7年，心室起搏百分比均在95％以上?；颊唠S機在起搏器置換時改為RVOT／RVS(RVOT／S組)或繼續(xù)RVA(RVA組)起搏。RVOT／S起搏采用螺旋電極，術(shù)中使用X光定位，在起搏QRS波盡量窄的位置，使電極遠端旋入并固定于右室流出道或右室中、上間隔。 所有患者在起搏器置換前檢查心電圖、超聲心動圖(包括組織多普勒)和6分鐘步行試驗，置換后6～12個月重復(fù)上述檢查。采用標準12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖測定起搏QRS波寬

15、度。心臟超聲：以Simpson法測定左心室射血分數(shù)。以第二部分所述方法，計算左心室12個節(jié)段TS的標準差(Ts-SD)和心室間機械延遲(IVMD)，分別用來反映左心室內(nèi)和心室間的機械失同步性。 統(tǒng)計分析使用SPSS 15.0軟件。組間均數(shù)比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，均數(shù)前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果：在起搏器置換后平均10.4個月，RVOT／S組患者相關(guān)參數(shù)與

16、置換前相比，起搏QRS波寬度從169±10 ms減小至158±8 ms(P=0.002)，左室射血分數(shù)從0.55±0.06增加至0.57±0.07(p=0.01)，Ts-SD從36.9±17.0 ms變化至29.8±20.2 ms(P=0.08)，IVMD從34.6±15.4 ms變化至21.4±14.3 ms(P=0.20)，6分鐘步行長度從331±103米變化至366±119米(P=0.12)。RVA組前后各項指標均無顯著變化。