1、研究背景： 心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾病，在我國發(fā)病率較高。心臟瓣膜置換手術(shù)是治療瓣膜疾病最有效的方法，隨著對(duì)瓣膜疾病的認(rèn)識(shí)水平、瓣膜置換技術(shù)、心肌保護(hù)技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥防治水平以及瓣膜工藝水平等的提高，心臟瓣膜置換手術(shù)的療效有了顯著提高，但對(duì)于合并巨大左室的重癥心臟瓣膜疾病，手術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率仍明顯較高，有關(guān)其遠(yuǎn)期療效的報(bào)道也不盡相同。對(duì)于重癥心臟瓣膜疾病患者，術(shù)中心肌保護(hù)仍是心臟外科研究的熱點(diǎn)問題

2、，目前在合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)中，多采用冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護(hù)方法，而由于傳統(tǒng)觀念影響，經(jīng)冠狀動(dòng)脈直接順行灌注的心肌保護(hù)方法在臨床應(yīng)用甚少。 本研究旨在回顧分析巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素；探討巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)的最佳心肌保護(hù)方法；隨訪分析巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期療效和抗凝治療情況及其影響因素。 研究方法： 第一部分為臨床回顧性研究，應(yīng)用Microsoft

3、AccessXP數(shù)據(jù)庫和SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，收集1996年1月至2005年4月我院157例合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料。重點(diǎn)分析患者性別、病因、基礎(chǔ)病變、手術(shù)類型、手術(shù)方式、所用瓣膜類型、心肌保護(hù)方式、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥等因素對(duì)手術(shù)早期死亡的影響。 第二部分為前瞻性研究，探討采用不同心肌保護(hù)方法對(duì)2005年5月至2006年10月我院18例合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)的心肌保護(hù)效果。

4、全部選擇男性病例，按不同手術(shù)類型隨機(jī)分為兩組：冷血冠狀動(dòng)脈間斷順行灌注(順灌組)和冷血冠狀靜脈竇逆行灌注(逆灌組)，每組9例。觀察指標(biāo)：臨床療效(包括并發(fā)癥及早期死亡情況、心功能等級(jí)、超聲檢查左室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)和左室縮短指數(shù))，肌酸激酶同工酶MB(CKMB)，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)，血乳酸含量，心肌氧攝取率等。 第三部分為臨床前瞻性研究，采用門診復(fù)查、電話隨訪和信件隨訪相結(jié)合的辦法，對(duì)我院1996年1月至2005

5、年4月實(shí)施巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期存活的146例患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效和抗凝治療情況隨訪，并分析影響其遠(yuǎn)期存活率和療效的危險(xiǎn)因素，臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有：心功能等級(jí)、病人對(duì)療效的自我評(píng)價(jià)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況等。心臟超聲檢查主要評(píng)價(jià)左室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)和左室縮短指數(shù)等。 研究結(jié)果： 第一部分結(jié)果： 1、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)157例，早期死亡率為7.01％(11/157)，明顯高于同期非巨大左室心臟瓣

6、膜置換手術(shù)組(p＜0.05)，后者早期死亡率為1.56％(21/1350)。 2、單因素分析結(jié)果顯示：男性病人、病因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎、術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)、左室舒張末期直徑≥8.0cm、左室射血分?jǐn)?shù)＜50％或左室縮短指數(shù)＜30％、雙瓣膜置換、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間＞130分鐘、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間＞90分鐘、冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護(hù)組巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡率升高，提示上述因素可能是早期死亡的危險(xiǎn)因素。 3、手術(shù)早期死亡原因分

7、析顯示，巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡原因分別為室顫、低心輸出量綜合征和多臟器功能衰竭。室顫、心臟驟停死亡6例，占54.54％(6/11)，為首位死亡原因。 第二部分結(jié)果： 1、18例巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)患者早期死亡2例，順灌組和逆灌組各1例，其余患者治愈出院。兩組患者體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間、心功能恢復(fù)情況均無明顯差異(p＞0.05)。心臟超聲檢查顯示兩組左

8、室舒張末期直徑均較術(shù)前縮小(p＜0.05)，而順灌組術(shù)后左室功能恢復(fù)更好。 2、兩組患者阻斷主動(dòng)脈前血清CK-MB和cTnI濃度就比術(shù)前1天明顯升高(p＜0.05)，阻斷主動(dòng)脈后進(jìn)一步升高，到手術(shù)后第1天達(dá)到高峰，手術(shù)后第3天恢復(fù)到阻斷主動(dòng)脈前水平。順灌組在開放主動(dòng)脈10分鐘和手術(shù)后第1天血清CK-MB和cTnI濃度低于逆灌組(p＜0.05)。 3、兩組患者阻斷主動(dòng)脈40分鐘心肌氧攝取率均明顯降低，和阻斷主動(dòng)脈前比較差異

9、顯著(p＜0.05)，兩組間比較無差異(p＞0.05)。開放主動(dòng)脈10分鐘心肌氧攝取率有所升高，但仍低于阻斷主動(dòng)脈前(p＜0.05)，順灌組心肌氧攝取率略高于逆灌組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。 4、兩組患者阻斷主動(dòng)脈后動(dòng)脈血和冠脈回血乳酸含量均較阻斷前明顯增加(p＜0.05)，順灌組在開放主動(dòng)脈10分鐘時(shí)動(dòng)脈血和冠脈回血乳酸含量低于逆灌組(p＜0.05)。乳酸攝取率(負(fù)值)與乳酸變化趨勢(shì)基本一致。 第三部分結(jié)果：

10、 1、遠(yuǎn)期隨訪125例，失訪21例，平均隨訪3.29年，累計(jì)隨訪412人年。巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后主要并發(fā)癥有心律失常、心功能衰竭、出血、栓塞和感染性心內(nèi)膜炎。遠(yuǎn)期死亡10例，遠(yuǎn)期死亡率為2.43％病人年，主要死亡原因?yàn)槭翌澓筒幻髟蜮馈?2、遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后91.30％的患者心功能恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級(jí)，較術(shù)前明顯改善(p＜0.05)，98.26％的患者自覺手術(shù)有效；雙瓣膜置換手術(shù)后心功能Ⅲ-Ⅳ

11、級(jí)比例高于二尖瓣置換組和主動(dòng)脈瓣置換組(p＜0.05)。心臟超聲隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期存活115例患者左室舒張末期直徑較術(shù)前明顯縮小(p＜0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)和左室縮短指數(shù)較術(shù)前有明顯改善(p＜0.05)，雙瓣膜置換手術(shù)患者左室功能改善不如二尖瓣置換組和主動(dòng)脈瓣置換組(p＜0.05)。 3、單因素分析結(jié)果顯示男性、術(shù)前左室功能低下、雙瓣膜置換手術(shù)患者巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率較高(p＜0.05)。不定期檢測(cè)抗凝水平的患者遠(yuǎn)期

12、抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高(p＜0.05)。 結(jié)論： 1、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)早期死亡率明顯較高，但是其整體療效仍較為滿意。男性患者、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)前心功能差、雙瓣膜置換手術(shù)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長等是早期死亡危險(xiǎn)因素。早期死亡的原因主要有室顫、低心輸出量綜合征和多臟器功能衰竭。 2、準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，良好的術(shù)中心肌保護(hù)，熟練而規(guī)范的手術(shù)處理，積極而合理的并發(fā)癥防治是提高巨大左室心臟瓣膜置

13、換手術(shù)后早期療效的關(guān)鍵。 3、在巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)中，相比于冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護(hù)，采用冠狀動(dòng)脈順行灌注手術(shù)后早期心臟功能恢復(fù)較好，心肌損傷減輕，心肌代謝維持較好，是一種方便、可行、效果良好的心肌保護(hù)方法。 4、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期療效較好。男性病例、雙瓣膜置換、術(shù)前心功能差是手術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的危險(xiǎn)因素。遠(yuǎn)期死亡原因主要有室顫、頑固性心功能衰竭、抗凝出血和感染性心內(nèi)膜炎。不定期檢測(cè)抗凝水平的患者遠(yuǎn)