1、研究背景與目的： 容量治療對于保證手術病人圍手術期間血流動力學的穩(wěn)定、改善器官組織灌注及氧供、維持機體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有十分重要的意義。研究表明50％的膿毒癥低血壓可單純經過容量治療得到糾正，并由于血流動力學恢復穩(wěn)定，胃腸血流灌注得到改善，從而減少了腸道細菌移位。麻醉中及時的容量擴充也有利于預防心血管功能抑制，使內臟器官的血流增加。然而“水可載舟，亦可覆舟”，不論晶體液還是膠體液，大量輸注均可導致出血傾向增加和加重腎臟負擔，過于積

2、極的容量治療不僅不能取得上述改善器官灌注的效果，反而使病情加重，特別是在老年及心功能代償不全病人。近年的研究表明，圍術期通過適當的限制性液體治療減少過分的液體正平衡，有助于促進術后胃腸道功能恢復、降低術后并發(fā)癥和死亡率，并使住院時間縮短。 為了闡明擇期腹內胃腸手術病人麻醉期間液體治療方案對患者術中循環(huán)功能及其他生理功能和術后康復的影響，本研究設計了三種不同的液體治療方案并展開了觀察。 資料與方法： 選擇在氣管內全

3、麻復合硬膜外阻滯下行腹內手術患者297例，ASA Ⅰ-Ⅲ級，隨機分為3組：晶體組(n=96)、晶膠組(n=99)和膠體組(n=102)。 連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。依次靜脈注射異丙酚、芬太尼、維庫溴胺誘導。麻醉維持：靜脈泵注射瑞芬太尼、異丙酚，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴胺。術中維持呼氣末二氧化碳分壓在30～33mmHg。用物理方法保溫，維持鼻咽部溫度在35.5℃以上。所用病例均接受術后自控硬膜

4、外鎮(zhèn)痛。 各組均于開放靜脈后按5ml·kg<'-1>·h<'-1>勻速輸入目標液體。手術中，若SBP小于90mmHg或下降大于基礎值20％，并持續(xù)超過1min以上，則靜脈注射重酒石酸間羥胺0.1mg～0.3mg，維持SBP>90mmHg；如果SBP<90mmHg，同時伴有HR>100次/分，或SBP<90mmHg持續(xù)超過3min以上，則增加補液，直至循環(huán)穩(wěn)定。額外增加的補液量累積超過1000ml，做脫失處理。術中失血較多及紅細胞

5、壓積(Hct)<24％，考慮輸紅細胞。術后液體治療由未參加研究的病房醫(yī)生決定。 分別在麻醉前、誘導后即刻、氣管插管后即刻、切皮前、切皮后30min、切皮后60min、切皮后90min、切皮后120min、關腹前、術畢時十個時間點記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓，在切皮前和關腹前時間點測動脈血氣。在麻醉前、術畢、術后Ⅰ天、術后Ⅱ天測定血液學指標及凝血、肝腎功能。記錄手術時間、麻醉

6、藥總量、術中輸液總量、輸血量、尿量、出血量以及術畢當天、術后Ⅰ天、術后Ⅱ天病房所用液體總量和種類。觀察術后低血壓、高熱、心律失常、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肺部感染、切口感染等不良反應及胃腸功能恢復時間、切口愈合及術后住院總天數。采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。以方差分析和t檢驗比較三個實驗組組內不同時間點和組間各個指標差異的顯著性，p<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。 結果： 1．三組病人的年齡、體重、性別比例、ASA

7、分級比例、以及所行手術種類等指標對比差異均無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。 2．術中三組的麻醉用藥無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，輸血量、出血量及尿量對比也均無差異。膠體組術中所用液體總量略小于其余兩組。術中晶體組低血壓的發(fā)生率和阿拉明的用藥均明顯多于晶膠組及膠體組(p<0.05～0.001)。 3．麻醉手術過程三組的HR、SBP、DBP、MBP變化趨勢相似，組間對比無顯著差異。麻醉手術中三組的CVP呈持續(xù)增高趨勢，自T<,

8、3>開始直到術畢顯著高于麻醉前對照值，尤以膠體組的CVP升高為顯著，在T5以后多個時點顯著高于晶體組和晶膠組，較晶膠組更為顯著。 4．動脈血氣分析：與切皮前比較，關腹前各組pH、TCO<,2>、BE均明顯下降，PaCO<,2>上升。關腹前膠體組的動脈血乳酸濃度及BE值略較晶體組低(p<0.05)。其余指標各組間比較差異無統(tǒng)計學意義。 5．術后3天各組液體輸入量、血液制品使用量以及總輸液量大致相似，組問對比未見顯著差異。

9、 6．術后各組PT、INR和APTT均顯著延長，AT明顯縮短，并持續(xù)至術后Ⅰ天。術后當天三組的FIB均維持在術前水平，之后的術后2天均呈顯著增加，以晶體組最為明顯。三組術后當天及第1天PLT計數均較術前減少，術后的2天基本恢復到術前水平，晶體組于術后第2天甚至增高到高于術前水平。 7．術后各組低血壓、心律失常、高熱、惡心嘔吐、瘙癢及死亡率統(tǒng)計未見顯著差異(p>0.05)。晶體組傷口脂肪液化發(fā)生率明顯高于晶膠組和膠體組(p<

10、0.05)，而膠體組術后肺部感染的發(fā)生例數明顯多于其他兩組(p<0.05)。三組病人在拔胃管、肛門排氣、排便、傷口愈合等級及術后住院時間等的對比，均未見無統(tǒng)計學差異。 結論： 1．腹內手術麻醉中按5ml·kg<'-1>·h<'-1>輸入膠體液或以同樣速度1:1輸入膠體液和晶體液，能維持較高的CVP水平和較好的循環(huán)血壓，術中低血壓和血管收縮藥應用較少。 2．三種液體治療方案對手術中動脈血氣和組織氧代謝未見明顯不同影