1、胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomy PD)至今仍是治療胰頭癌、低位膽管癌、壺腹部周圍癌的有效術(shù)式。眾所周知,壺腹部腫瘤及胰膽結(jié)合部腫瘤患者常以惡性梗阻性黃疸為首要表現(xiàn)。而在行胰十二指腸切除術(shù)前是否應(yīng)該進(jìn)行減黃處理。一直困擾著普通外科醫(yī)師們,這也是半個多世紀(jì)以來外科專家們探討的熱點問題。支持者認(rèn)為術(shù)前減黃可改善手術(shù)結(jié)果,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者對手術(shù)的耐受性;而反對者則認(rèn)為術(shù)前減黃與否同術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率無關(guān)

2、,術(shù)前減黃反而延誤病情,甚至可能會因為減黃操作而導(dǎo)致其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic choleductus drainage PTCD)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic naso-biliary drainage ENBD)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對簡單而日益普及,但臨床上對于胰十二指腸切除術(shù)前是否進(jìn)行減黃處理仍然莫衷一是。本文對我科于2010年1月至201

3、1年1月一年間行胰十二指腸切除術(shù)治療的32手術(shù)病例進(jìn)行了回顧性分析、討論、并加以總結(jié),提高大家對術(shù)前減黃的認(rèn)識,探討降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的措施。
　　 目的:探討對惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸實施胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomy PD)進(jìn)行術(shù)前減黃的價值。
　　 方法:回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科在2010年1月～2011年1月近一年間因梗阻性黃疸而行胰十二指腸切除術(shù)的患者32例

4、,整理分析其臨床資料。其中男性患者18例,女性患者14例,男女之比為1:0.78,年齡39歲～77歲。原發(fā)疾病:胰頭部腫瘤10例,膽總管中下段腫瘤17例,壺腹部腫瘤5例,均經(jīng)病理結(jié)果證實。其中伴有糖尿病患者9例,膽石癥患者3例,高血壓患者11例。術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(oercutaneous transheoatic choleductus drainage PTCD)患者10例(31.25％),術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行鼻膽管引流術(shù)(En

5、doscopic naso-biliary drainageENBD)患者3例(9.4％),行術(shù)前減黃術(shù)者共計13例(40.63％).。手術(shù)方式均采用標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomy PD)。胰腸吻合術(shù)式:胰腸端端套入式24例,胰胃吻合式3例,胰腸捆綁式5例。按照術(shù)前是否實行減黃術(shù),分為減黃組(n=13)和非減黃組(n=19),比較術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理

6、。根據(jù)情況選用確切概率法檢驗和Fisher精確概率檢驗進(jìn)行單變量分析,檢驗水準(zhǔn)α=0.05有統(tǒng)計意義的因素將進(jìn)行Logistic回歸分析,確定獨立的危險因素。
　　 結(jié)果:一般指標(biāo):平均手術(shù)時間為5.7小時,術(shù)中平均出血量平均為450毫升。在所觀察病例中圍手術(shù)期死亡1例,死亡率為3.1％(1/32),在非減黃組發(fā)生率為5.2％(1/19),減黃組發(fā)生率為0(0/13)。觀察病例中出現(xiàn)并發(fā)癥患者共計13例,其總發(fā)生率為40.6％(

7、13/32)。減黃組并發(fā)癥總的發(fā)生率為38.5％(5/13),非減黃組并發(fā)癥總的發(fā)生率為42.1％(8/19)。其中難治性腹水患者1例,其總發(fā)生率為3.1％(1/32),在非減黃組發(fā)生率為5.2％(1/19),減黃組發(fā)生率為0％(0/13)。切口脂肪液化患者3例,其總發(fā)生率為9.3％(3/32),在非減黃組發(fā)生率為5.2％(1/19).減黃組發(fā)生率為15.3％(2/13)。胰瘺患者4例,總發(fā)生率為12.5％(4/32).其中非減黃組發(fā)生

8、3例,發(fā)生率為15.7％(3/19),減黃組發(fā)生1例,發(fā)生率為7.6％(1/13)。腎衰患者1例,其總發(fā)生率為3.1％(1/32),在非減黃組發(fā)生率為5.2％(1/19),減黃組發(fā)生率為0％(0/13)。術(shù)后出血患者2例,其總發(fā)生率為6.3％(2/32),非減黃組發(fā)生1例,其發(fā)生率為5.2％(1/19),減黃組發(fā)生1例,其發(fā)生率為7.6％(1/13)。胃癱患者2例,其總發(fā)生率為6.3％(2/32),非減黃組發(fā)生1例,其發(fā)生率為5.2％(

9、1/19),減黃組發(fā)生1例,其發(fā)生率為7.6％(1/13)。減黃組與非減黃組術(shù)前平均膽紅素水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),減黃組與非減黃組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均失血量、圍術(shù)期死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);減黃組減黃前、后膽紅素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥總發(fā)生率組間比較,減黃組與非減黃組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。減黃組與非減黃組平均住院時間、平均住院花費情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0

10、5)討論:梗阻性黃疸是進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomyPD)的危險因素之一,通過對比分析通過本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前減黃并不能有效改善惡性梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticduodenectomyPD)的預(yù)后,兩組病例死亡率相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)前減黃并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率但也未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是對于一些黃疸較重、肝功能受損嚴(yán)重的高齡低位惡性膽道梗阻患者,則有必要先進(jìn)