1、目的：分析住院護理記錄,提煉其中主體內(nèi)容并按照護理現(xiàn)象、護理行動、護理結(jié)局進行分類,與國際護理實踐分類體系(ICNP)比照,進而分析我國臨床護理用語現(xiàn)狀,體現(xiàn)護理行為對于患者康復(fù)的貢獻,挖掘臨床護理的價值,探討借鑒ICNP進行護理記錄結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化的可能性。
　　 方法：本研究為病案研究,采用立意取樣法,以某綜合醫(yī)院九個科室的住院護理記錄及護理交班報告為研究對象,選取規(guī)定時間段內(nèi)的病歷,即,2010年衛(wèi)生部門發(fā)布開展優(yōu)質(zhì)護理示范

2、工程、改革護理文書書寫等關(guān)鍵文件日的前后各三天共一周(3月、6月、9月、12月)。采用質(zhì)性研究內(nèi)容分析法,提煉其中的護理書寫內(nèi)容,按照護理現(xiàn)象、護理行動、護理結(jié)局進行分類。同時,采用SPSS描述性統(tǒng)計分析研究資料的基本情況和住院患者基本信息、計數(shù)相關(guān)分類的使用頻次,并采用X2檢驗比較不同時段間各項分類的差異。整個研究過程分為如下四個階段。
　　 1.首先,以心內(nèi)科護理記錄和交班報告進行預(yù)研究,采用內(nèi)容分析法分類護理記錄用語,形成

3、初始編碼冊(Codebook)。
　　 2.驗證編碼冊的全面性,以預(yù)研究為基礎(chǔ),繼續(xù)采用內(nèi)容分析法,分析神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心外科、骨外科、胃腸外科、泌尿外科、產(chǎn)科、兒內(nèi)科的護理記錄資料,對初始編碼冊予以修改或調(diào)整,形成最終編碼冊。
　　 3.采用X2檢驗和X2分割法比較不同時段護理記錄類別構(gòu)成比的差異,分析優(yōu)質(zhì)護理示范工程實施后護理記錄的變化情況。
　　 4.將編碼冊中的分類與ICNP術(shù)語進行交叉比照,分析我國

4、護理用語與ICNP的匹配情況。
　　 編碼冊形成與交叉比照階段,均嚴(yán)格采用設(shè)定編碼規(guī)則、編碼者查驗、晤談法等建立質(zhì)性研究的可靠性,每次討論過程均有記錄。
　　 結(jié)果：共查閱715份病歷,其中183份包含一般護理記錄和/或危重護理記錄,累計護理記錄天數(shù)1259天,交班報告共記錄791例患者。具體結(jié)果如下:
　　 1.護理記錄和交班報告中的護理描述用語均可歸為護理現(xiàn)象、護理行動與護理結(jié)局三個領(lǐng)域,其又可分為不同的類、

5、亞類及具體分類,共計246個具體分類。編碼冊的編碼者間一致性百分比為95.12％。
　　 2.優(yōu)質(zhì)護理示范工程等相關(guān)文件頒布實施后,各項護理內(nèi)容總體記錄頻次減少,護理現(xiàn)象和護理行動領(lǐng)域中各類別構(gòu)成比的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(X2值分別為1.564、1.666,P＜0.05),護理結(jié)局領(lǐng)域變化不明顯(X2=0.000,P＞0.05)。如,護理行動領(lǐng)域中‘基礎(chǔ)護理’、‘護理技術(shù)操作’的記錄比例增加,而‘健康教育’的比例下降;護理現(xiàn)象領(lǐng)域

6、中‘事件’的記錄比例升高,‘癥狀和體征’的比例下降。
　　 3.我國護理現(xiàn)象、行動和結(jié)局的記錄范疇與ICNP存在差異。ICNP中僅有459個術(shù)語詞匯可描述護理記錄的各類與亞類,ICNP中需增加40個詞以完整表示具體分類,交叉比照結(jié)果的編碼者間一致性百分比為100％。
　　 結(jié)論：本研究從臨床護理實踐與護理術(shù)語的角度,分析了住院護理記錄,有助于從國際視角審視我國護理實踐的內(nèi)涵和范疇,推動我國護理語言與國際接軌。護理人員在患