1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患者常見且較特殊的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，發(fā)病率及病死率較高，因而受到廣泛關(guān)注。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP已占院內(nèi)感染的10%-15%，死亡率達(dá)41．6%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在ICU很普遍，在機(jī)械通氣患者中感染率在8%-20%之間，甚至高達(dá)27%。VAP死亡率20%-50%，在多耐藥和侵襲性病原體感染患者中甚至超過70%。因?yàn)榭赡艿幕祀s因素影響，可歸因的VAP死亡率很難確定，但是VAP被認(rèn)為可使基礎(chǔ)疾病

2、死亡率增加30%。VAP還和以下情況發(fā)生有關(guān)：延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加住院費(fèi)用。延遲診斷和隨后的適當(dāng)治療和VAP患者預(yù)后更差有關(guān)；另一方面，錯(cuò)誤的診斷可能導(dǎo)致不必要的治療和與治療相關(guān)的并發(fā)癥。因此，VAP患者治療的關(guān)鍵是早期、正確的診斷。 很多文獻(xiàn)研究提示我們?cè)诟腥究刂浦形覀儜?yīng)該綜合采用改良鎮(zhèn)靜方法、盡快脫機(jī)、加強(qiáng)胰島素控制血糖等特殊治療措施以縮短機(jī)械通氣時(shí)間（VAP的主要危險(xiǎn)因素）。van den Bergh

3、e等人的研究顯示：和對(duì)照組相比，加強(qiáng)胰島素治療的患者血源性感染發(fā)生率減少46%；急性腎衰需要透析的機(jī)率下降41%；抗生素治療時(shí)間縮短；明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，住ICU時(shí)間和死亡率。同樣，也應(yīng)該盡可能使用面罩非侵襲性正壓通氣。限制使用廣譜和無(wú)用的抗菌素非常重要。多個(gè)研究清楚證明在醫(yī)院使用抗生素增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，并且和耐藥菌的選擇有關(guān)。以下措施能使我們?cè)贗CU更好的使用抗生素：嚴(yán)格執(zhí)行用藥指南，沒有細(xì)菌感染就避免使用抗生素，盡可能使用窄

4、譜抗生素，縮短抗生素治療時(shí)間。同樣，既然多項(xiàng)研究證實(shí)接受同種異體血制品是術(shù)后感染和肺炎的危險(xiǎn)因素，我們就應(yīng)該嚴(yán)格遵守輸入紅細(xì)胞和其他血制品的指征。 目前對(duì)于VAP的研究很多，并制定了行之有效的預(yù)防方案，但絕大多數(shù)都是研究細(xì)菌的，很少有VAP關(guān)于真菌的研究。近年來(lái)，呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染因其高感染率、高死亡率、低臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷率、病情發(fā)展快而備受研究者關(guān)注，也有個(gè)別有關(guān)VAP真菌研究的文獻(xiàn)報(bào)道。但目前尚未有有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺部念珠

5、菌感染的危險(xiǎn)因素、病死率以及致病菌的藥敏分析等臨床研究的文獻(xiàn)報(bào)道。 目的: 通過回顧性病例分析探討機(jī)械通氣患者肺部念珠菌感染的危險(xiǎn)因素；早發(fā)型和遲發(fā)型念珠菌感染危險(xiǎn)因素的差異；影響機(jī)械通氣肺部念珠菌感染患者預(yù)后的因素；對(duì)感染病例念珠菌耐藥進(jìn)行初步分析。 方法: 1、回顧性分析我院2005年1月1日至2008年7月1日114例機(jī)械通氣超過48小時(shí)的VAP患者114例，將114例入選病例按照符合真菌性肺部感染

6、標(biāo)準(zhǔn)分成肺部念珠菌感染病例組50例（包括確診和臨床診斷病例）和非念珠菌感染對(duì)照組64例，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用單因素（X2檢驗(yàn)）及多因素Logistic回歸進(jìn)行分析 2、將其中50例念珠菌感染者按感染發(fā)生時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間分為早發(fā)型肺部念珠菌感染組28例和遲發(fā)型肺部念珠菌感染組22例，分別以早發(fā)型感染組和遲發(fā)型感染組為病例組，以非念珠菌感染者為對(duì)照組，采用單因素（X2檢驗(yàn)）及多因素Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 3、將感染組以

7、死亡病例為病例組，以非死亡病例為對(duì)照組進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因素單因素X2分析。 4、對(duì)病例組和對(duì)照組病死率進(jìn)行X2分析。 5、共有24株采用廣州迪景微生物科技有限公司生產(chǎn)的真菌藥敏平板和試劑KB法進(jìn)行了藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行耐藥分析。 結(jié)果: 1、在研究病人中，有50例（占43．9%）發(fā)生肺部念珠菌感染，單因素分析結(jié)果示危險(xiǎn)因素包括：高齡（年齡>60歲）、患2種以上基礎(chǔ)疾?。苑渭膊?、心血管疾病

8、、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等）、住院超過15天、頻繁換抗生素（>2次/周）、糖尿病患者、預(yù)防性抗真菌治療（氟康唑50-200mg/天，機(jī)械通氣期間全程使用）、低蛋白血癥（白蛋白低于25g）、電解質(zhì)紊亂；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：患2種以上基礎(chǔ)病（OR=4．758，P=0．009）、頻繁更換抗生素（OR=6．128，P=0．001）、血白蛋白低于25g（OR=15．829，P=0．011）是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性抗真菌

9、治療（OR=0．062，P=0．012）則是感染的保護(hù)因素。 2、單因素分析發(fā)現(xiàn)早發(fā)型念珠菌感染感染的危險(xiǎn)因素包括：患2種以上基礎(chǔ)疾病、頻繁換抗生素（>2次/周）、糖尿病患者、預(yù)防性抗真菌治療（氟康唑50-200mg/天，機(jī)械通氣期間全程使用）、電解質(zhì)紊亂；單因素分析發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型感染的危險(xiǎn)因素包括：老齡、住院15天以上、預(yù)防性抗真菌治療（氟康唑50-200mg/天，機(jī)械通氣期間全程使用）、低蛋白血癥（白蛋白低于25g）。多因素分析

10、顯示：頻繁換抗生素（OR=4．758，P=0．009）、患2種以上基礎(chǔ)病（OR=6．128，P=0．001）是早發(fā)型感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：高齡（OR=5．684，P=0．000）、血白蛋白低于25g（OR=4．255，P=0．000）是遲發(fā)型感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防性抗真菌治療（OR1=0．064，P1=0．004； OR2=0．561，P2=0．014）是兩者的保護(hù)性因素。 3、昏迷（P=0．001）、腎功能異常（P=0．002

11、）、患2種以上基礎(chǔ)病（P=0．026）是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 4、呼吸機(jī)相關(guān)性肺部念珠菌感染（72%）和未發(fā)生念珠菌感染患者（35．9%）的病死率相差較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=14．620，P=0．000） 5、耐藥分析顯示白色念珠菌對(duì)大多數(shù)抗真菌藥物敏感（100．0%），而非白色念珠菌對(duì)氟康唑（50．0%）、伊曲康唑耐藥率（38．5%）較高。 結(jié)論: 1、患者的基礎(chǔ)情況差及頻繁更換抗生素是呼吸機(jī)相關(guān)性肺