1、<p>　　慢性咳嗽病因的診斷思路與治療</p><p>　　臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過(guò)8周、胸部X檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽。慢性咳嗽是內(nèi)科門(mén)診患者最常見(jiàn)的病癥，與典型支氣管哮喘、肺部感染、肺纖維化和支氣管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相關(guān)癥狀、胸片檢查無(wú)異常，很多病人被長(zhǎng)期誤診誤治。也有些病人因長(zhǎng)期診斷不明，反復(fù)進(jìn)行胸片、CT甚至支纖鏡等各種

2、檢查，不僅造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者的工作生活乃至心理帶來(lái)極大的困擾。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。本文主要討論了慢性咳嗽病因的診斷思路及治療策略。</p><p>　　一、咳嗽的分類(lèi)與常見(jiàn)病因</p><p><b>　?。ㄒ唬┛人缘姆诸?lèi)</b&

3、gt;</p><p>　　咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往將3周稱(chēng)為慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽時(shí)間常會(huì)遷延3～8周時(shí)間，故近年來(lái)將將咳嗽時(shí)間介于3～8周者定義為亞急性咳嗽，而將慢性咳嗽時(shí)間定義為≥8周。</p><p>　?。ǘ┘毙耘c亞急性咳嗽性咳嗽的常見(jiàn)病因</p><p>　　急性咳嗽病因相對(duì)簡(jiǎn)單

4、，最常見(jiàn)原因?yàn)槠胀ǜ忻?，其次為急性支氣管炎、變?yīng)性鼻炎、急性鼻竇炎等。亞急性咳嗽常見(jiàn)原因?yàn)楦忻昂罂人裕ㄓ址Q(chēng)之為感染后咳嗽），其它如亞急性鼻竇炎、支氣管哮喘等。原因較多，通?？煞譃槎?lèi)：一類(lèi)為初查X線胸部影像有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類(lèi)為胸部影像無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽），本文主要討論此類(lèi)慢性咳嗽。</p><p>　?。ㄈ┞钥人猿Ｒ?jiàn)病因&

5、lt;/p><p>　　慢性咳嗽的病因不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。事實(shí)上，在呼吸內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診診治的非吸煙患者中，歐美研究表明慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮温┚C合癥（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽變異性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附圖1）。這三種病因大約占慢性咳嗽病因總和的67-94%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有報(bào)導(dǎo)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（Eosinophilic b

6、ronchitis，EB） 亦是慢性咳嗽的重要原因。</p><p>　　歐美研究者報(bào)導(dǎo)GERC占慢性咳嗽病因相當(dāng)大的比例，高達(dá)20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例極低（0.5%）(附圖2)。廣州呼研所最近完成的一個(gè)慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常見(jiàn)病因包括PNDs（17％）、CVA（14％）、GERC（12％）等，與歐美報(bào)導(dǎo)類(lèi)似。GERC雖然沒(méi)有歐美報(bào)導(dǎo)的那么高

7、，但明顯高于日本（附圖3）。因此，病因分布的差別可能與病例來(lái)源、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法等因素有關(guān)。</p><p>　　雖然社區(qū)中存在大量的慢性支氣管炎患者，但真正因?yàn)槁钥人詥?wèn)題前來(lái)醫(yī)院診治的患者并多見(jiàn)，患者到醫(yī)院時(shí)往往已發(fā)展到阻塞性肺氣腫階段。事實(shí)上，在呼吸內(nèi)科門(mén)診的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎僅占5%左右。</p><p>　　二、慢性咳嗽病因診斷思路</p&g

8、t;<p>　?。ㄒ唬┞钥人圆∫蛟\斷程序</p><p>　　咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀。基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，1990年對(duì)此方案進(jìn)行修正，增加24 h食管pH值測(cè)定。Ir

9、win診斷方案建立以來(lái)，在慢性咳嗽的診斷中發(fā)揮了重要作用。</p><p>　　國(guó)內(nèi)研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，誘導(dǎo)痰檢查是診斷EB的關(guān)鍵指標(biāo)。Irwin診斷方案沒(méi)有誘導(dǎo)痰檢查項(xiàng)目，采用該方案必然使這部分患者漏診。另外，Iwirn的診斷方案僅用文字?jǐn)⑹?，并不?yán)格意義上的診斷程序，實(shí)際應(yīng)用不是很方便。因此我們結(jié)合Irwin診斷方案和國(guó)內(nèi)臨床特點(diǎn)，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序(見(jiàn)附圖4)。</p&

10、gt;<p>　　（三）慢性咳嗽病因診斷思路</p><p>　　1、重視病史和查體 包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢(xún)問(wèn)， 通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍，有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正服用ACEI類(lèi)藥物。不僅詳細(xì)了解咳嗽性質(zhì)、節(jié)律和咳嗽時(shí)間，以及其發(fā)作性特征及誘發(fā)因素，還應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)呼吸系統(tǒng)和肺外伴隨癥狀，如咽癢、鼻塞、流涕， 有無(wú)腹脹、反酸，反食。了解咳痰

11、液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷咳嗽具有重要的診斷價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病。</p><p><b>　　附圖</b></p><p>　　慢性咳嗽病因診斷程序</p><p>　　注：1、縮寫(xiě)AC：變應(yīng)性咳嗽，BHR：支氣管高反應(yīng)性，CVA：咳嗽變異型哮喘，EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GER：胃食道反流，R/S：鼻

12、炎/副鼻竇炎，SPT：過(guò)敏原皮試，SIgE：特異性IgE。</p><p>　　2、 ：對(duì)于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的病人，可根據(jù)咳嗽相關(guān)癥狀直接進(jìn)行再診斷性病因治療。如有進(jìn)食相關(guān)癥狀，先行抗反流治療，如有鼻部癥狀，可行抗過(guò)敏和抗炎治療，如單純咳嗽，先行激素治療，根據(jù)治療反應(yīng)再作調(diào)整。</p><p>　　注：1、縮寫(xiě)SPT：過(guò)敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；P

13、NDs：鼻后滴流綜合征；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃管道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。</p><p>　　2、本程序僅為X線檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。</p><p>　　3、 ：對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療（1-2周）無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。</p><

14、;p>　　查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。</p><p>　　2、輔助檢查原則 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行大包圍式的檢查，必然導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，不符合國(guó)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)狀況。對(duì)慢性咳嗽患者，應(yīng)將X線胸片作為常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。胸片無(wú)明顯病變者，

15、如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。</p><p>　　由于我們發(fā)現(xiàn)EB及CVA是慢性咳嗽最常見(jiàn)的二個(gè)病因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)、肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷EB、CVA的關(guān)鍵方法，肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查現(xiàn)已基本普及，誘導(dǎo)痰檢查本身亦不需要復(fù)雜的技術(shù)和儀器，故我們將肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢

16、查列為慢性咳嗽的一線檢查。</p><p>　　3、病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按PNDs治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無(wú)改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡。如有慢性鼻竇炎，加用抗生素治療。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行鼻竇引流和沖洗。</p><p>　　4、如上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)。

17、無(wú)條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè), 高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。</p><p>　　5、.懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。</p><p>　　6、.通過(guò)上述檢查仍不能確診，或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，根據(jù)病史應(yīng)考慮做高分辨CT、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及充血性心功能不全等疾病。</p><p>　　7、根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽

18、病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否合并其它病因。經(jīng)濟(jì)狀況不佳或檢查條件不具備時(shí)，必要時(shí)可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,但治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。</p><p>　　三、慢性咳嗽的相關(guān)檢查</p><p>　　理論上，幾乎與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)的檢查

19、均可作為慢性咳嗽的病因檢查，但本文主要介紹幾種與慢性咳嗽病因診斷最為密切和常用的檢查，如誘導(dǎo)痰檢查、肺通氣功能+氣道激發(fā)試驗(yàn)、24 h食管pH值測(cè)定、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)等。</p><p><b>　?。ㄒ唬┯跋駥W(xué)檢查</b></p><p>　　建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，這樣可以避免肺部重要病變的診斷延誤或誤診、漏診。如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查

20、。X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查（見(jiàn)慢性咳嗽診斷程序）。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。</p><p><b>　?。ǘ┱T導(dǎo)痰檢查</b></p><p>　　1958年Bickerman 等首次建立了誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法，對(duì)

21、不能自然咳痰的患者進(jìn)行高滲鹽水霧化獲得痰液，用于肺結(jié)核和支氣管肺癌的診斷。通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一診斷方法。1992年P(guān)in等開(kāi)始將誘導(dǎo)痰檢查用于研究哮喘患者的氣道炎癥狀況。誘導(dǎo)痰檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)、安全和可靠的氣道炎癥評(píng)價(jià)方法正日益受到重視，在慢性咳嗽的病因診斷中發(fā)揮了重要作用，細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。</p><p>　　1、方法 常采用

22、超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)，具體分為單一濃度法和梯度濃度法。單一濃度常法就是在誘導(dǎo)過(guò)程中始終采用一種高滲鹽水濃度，常用4%或4.5%，該方法具有操作簡(jiǎn)便、鹽水對(duì)痰中細(xì)胞和可溶成分的影響可估量等優(yōu)點(diǎn)。梯度法就是根據(jù)情況將吸入高滲鹽水濃度逐漸提高，以獲得足量合格的痰液。通常采用3%、%、5%作為梯度濃度，也有研究者選用5%、7%、9%作為梯度濃度。梯度法可以提高誘導(dǎo)痰的安全性和成功率。</p><p>

23、　　2、正常值 正常人痰液的細(xì)胞學(xué)檢查以巨噬細(xì)胞為主，占60-90%，中性粒細(xì)胞<30%，嗜酸細(xì)胞比例正常值<3%，亦有報(bào)導(dǎo)<2.5%。嗜酸細(xì)胞增高是診斷EB的關(guān)鍵指標(biāo)，另外亦見(jiàn)于哮喘、嗜酸細(xì)胞性肺炎等疾?。ǜ綀D5）。</p><p>　　3、安全性 對(duì)于慢性咳嗽患者是一種非常安全、無(wú)創(chuàng)的方法，罕見(jiàn)因?yàn)檎T導(dǎo)痰導(dǎo)致咳嗽加重。由于高滲鹽水是支氣管激發(fā)劑，對(duì)未完全控制的哮喘或慢性氣道阻塞患者進(jìn)行誘

24、導(dǎo)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致肺功能FEV1下降。誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物，誘導(dǎo)過(guò)程中密切觀察，如果病人出現(xiàn)呼吸道不適癥狀，馬上終止誘導(dǎo)。</p><p><b>　?。ㄈ┓喂δ軝z查</b></p><p>　　通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常，可通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA，但要注意的是，不能單純依賴(lài)

25、支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)診斷CVA。由于肺功能檢查在其它地方有詳細(xì)的介紹，在此不再重復(fù)。</p><p>　　附圖5 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，HE染色，400，A：正常人，B：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎患者，C：咳嗽變異型哮喘，D：典型支氣管哮喘患者（廣州呼研所）</p><p>　　四、食管24 h pH值監(jiān)測(cè)</p><p>　　胃和食管之間存在賁門(mén)括約肌，起著單向開(kāi)關(guān)的作用，防止

26、胃酸及胃內(nèi)容物等反流到食管。正常情況下，食管腔內(nèi)pH 值4。當(dāng)發(fā)生胃酸反流，食管腔內(nèi)pH值<4。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，能確定有無(wú)胃食管反流，同步記錄咳嗽癥狀與反流事件，可以獲得反流與癥狀的相關(guān)概率（圖6）。因此，食管24 h pH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為敏感和特異的方法，但不能診斷非酸性反流。</p><p>　　通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得食管pH<4占總的監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比、立位

27、、臥位時(shí)食管pH<4的時(shí)間百分比、24 h食管pH<4的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間、反流時(shí)間>5 min的次數(shù)等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄返流相關(guān)癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP），明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。國(guó)外健康人正常Demeester積分<14.72，國(guó)內(nèi)參考值<12.70，反流癥狀相關(guān)系數(shù)<75%。</p><p>　　根據(jù)

28、放置pH監(jiān)測(cè)電極的數(shù)量，檢查有單電極法和雙電極法。單電極法就是將電極放在食管賁門(mén)括約肌的上方5cm處，雙電極法就是在食管賁門(mén)括約肌的上方5cm、20cm處分別放置一個(gè)電極。雙電極法可以監(jiān)測(cè)有無(wú)近端（高位）反流。</p><p>　　雖然監(jiān)測(cè)期間不影響患者的正?；顒?dòng)、飲食和睡眠，但畢竟通過(guò)鼻腔放置電極時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛、惡心等不適，監(jiān)測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，檢查費(fèi)用較高，不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。</p><p&

29、gt;　　（五）纖維支氣管（簡(jiǎn)稱(chēng)支纖鏡）鏡檢查</p><p>　　不作為常規(guī)檢查。上述檢查無(wú)異常，按常見(jiàn)病因治療無(wú)效，或病史、查體提示氣管病變者可考慮支纖鏡檢查。能有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。</p><p>　　（六）咳嗽敏感性檢查</p><p>　　常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)。咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于變應(yīng)性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

30、、胃食管反流性咳嗽。</p><p><b>　　（七）其它檢查</b></p><p>　　外周血檢查嗜酸細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類(lèi)型。</p><p>　　四、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診斷與治療</p><p>　?。ㄒ唬┦人峒?xì)胞性支氣管炎<

31、/p><p>　　嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是Gibson于1989年首先定義的一種疾病，臨床上表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許粘痰，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）、峰流速（PEF）變異率正常，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞（Eos）增高，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，發(fā)現(xiàn)EB占慢性咳嗽病因的13%-22%，是慢性咳嗽的一個(gè)重要原因。EB的病因、病理和發(fā)病機(jī)制還不太

32、清楚，與其它疾病特別是支氣管哮喘的關(guān)系也有待進(jìn)一步明確。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　本病可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，這也是多數(shù)病人唯一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽，部分病人對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。就診前多數(shù)患者病程超過(guò)

33、3個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。</p><p><b>　　2、診斷標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分病人表現(xiàn)類(lèi)似咳嗽變異型哮喘，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：</p><p>　　1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。</p>&l

34、t;p><b>　　2）X線胸片正常。</b></p><p>　　3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。</p><p>　　5）痰嗜酸細(xì)胞%≥2.5%。</p><p>　　6）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。</p><p>　　7）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。</p><p&g

35、t;<b>　　3、治療原則</b></p><p>　　EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰Eos數(shù)明顯下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應(yīng)用4周。或加用強(qiáng)的松口服10-30mg/天，持續(xù)3-7天?？偟闹委煏r(shí)間多長(zhǎng)為宜，治療結(jié)束后病情是否會(huì)反復(fù)，目前尚無(wú)定論。個(gè)別病例需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素甚至系統(tǒng)應(yīng)用糖

36、皮質(zhì)激素治療。</p><p>　?。ǘ┛人宰儺愋拖–VA）</p><p>　　CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其主要或惟一臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　患者多為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見(jiàn)。冷空氣、灰塵、油煙

37、等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀，此點(diǎn)可用來(lái)診斷和鑒別診斷。</p><p><b>　　2、診斷標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：</p><p>　　慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。</p><p>　　支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或

38、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率>20%</p><p>　　支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解。</p><p>　　排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。</p><p><b>　　3、治療原則</b></p><p>　　CVA治療原則與典型支氣管哮喘治療相同。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用吸入β2受體激動(dòng)劑緩解急性

39、癥狀是最為有效的治療方法。治療時(shí)間不少于6-8周。長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘。</p><p>　?。ㄈ┍呛蟮瘟骶C合癥（PNDs）</p><p>　　PNDs是指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流鼻后和喉咽部,甚至誤吸入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b><

40、;/p><p>　　除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴漏綜合癥患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞，講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有這一非特異性主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦?。</p><p>　　引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括變應(yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染后鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量

41、痰液的鼻后滴漏綜合癥最常見(jiàn)病因是慢性鼻竇炎。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。</p><p><b>　　2、輔助檢查</b></p><p>　　X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎征象（粘膜增厚超過(guò)6mm、氣液平面、或竇腔模糊）提示著PNDs系由慢性鼻竇炎引起。CT檢查的敏感性和特異性均優(yōu)于X線檢查，但不能作為常規(guī)檢查。鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻

42、竇口有膿性分泌物時(shí)提示鼻竇炎的診斷，另外還可觀察到有無(wú)鼻甲充血肥大、鼻后腺體增生及鼻后滴流現(xiàn)象等。</p><p>　　當(dāng)鼻后滴漏咳嗽呈季節(jié)性或病史提示與特異性的變應(yīng)原（例如花粉、塵螨）接觸有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原試驗(yàn)有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí)，可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性IgE檢測(cè)。</p><p><b>　　3、診斷標(biāo)準(zhǔn)</b></p>

43、<p>　　由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，缺乏非常特征性的臨床表現(xiàn)，其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷，所以在建立診斷以前應(yīng)排除其它引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療后咳嗽緩解，這是確定PNDs因診斷的重要依據(jù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： </p><p>　　1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來(lái)。</p><p>　　2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液

44、附著感；</p><p>　　3）有鼻炎、鼻竇炎﹑慢性咽喉炎等病史；</p><p>　　4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；</p><p>　　5）排除其它引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因；</p><p>　　6）經(jīng)針對(duì)性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案），咳嗽緩解。</p><p>　　由于PNDs涉及多

45、種基礎(chǔ)疾病，無(wú)特異的臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些病人不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)。</p><p><b>　　4、治療原則</b></p><p>　　依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。</p><p>　　下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?）

46、非變應(yīng)性鼻炎；（2）血管舒縮性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏，常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。</p><p>　　各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定等。</p><p>　　鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（50 g/次

47、/鼻孔）或等同劑量的其它吸入糖皮質(zhì)激素，每天1～2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用，應(yīng)用劑量20 mg/次，每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。</p><p>　　抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。</p><p>　　對(duì)慢性鼻竇炎

48、的治療，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周；鼻用減充血?jiǎng)?周；鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。</p><p>　?。ㄋ模┪甘彻芊戳餍钥人裕℅ERC）</p><p>　　胃酸和其它胃內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。</p>&

49、lt;p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。進(jìn)食時(shí)、進(jìn)食后或飽食后咳嗽是GERC的一個(gè)重要臨床特征。部分患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、喛氣、反酸等癥狀，對(duì)提示診斷有一定的指導(dǎo)意義。但臨床上也有不少GER性咳嗽患者完全沒(méi)有反流癥狀和進(jìn)食相關(guān)癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。</p><p><b

50、>　　2、輔助檢查</b></p><p>　　食管pH值24 h監(jiān)測(cè)是目前診斷GER咳嗽最為有效的方法，其特異性和敏感性高達(dá)92%以上，但不能診斷非酸性胃食管反流。對(duì)于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查對(duì)此可能具有一定的價(jià)值，確診還有賴(lài)于膽汁反流監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開(kāi)展。</p><p>　　鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)胃食管反流性咳嗽的診斷價(jià)值有限，敏感性與特

51、異性均不高，且不能確定返流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí)，鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。</p><p><b>　　3、診斷標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關(guān)癥狀；</p><p>　　2）24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70，和/或返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SA

52、P≥75%；</p><p>　　3）排除CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎/鼻竇炎等疾??；</p><p>　　4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。</p><p>　　對(duì)于沒(méi)有食道pH監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽病人，我們建議具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。抗返流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以診斷胃食管反流性咳嗽。</p><p>　　1

53、）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。</p><p>　　2）患者伴有胃食管反流癥狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。</p><p>　　3）排除CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。</p><p><b>　　4、治療原則</b></p><p>　　1）調(diào)整生活方式：減

54、肥，少食多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。</p><p>　　2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類(lèi)似藥物) 或H2受體拮抗劑（雷尼地丁或其它類(lèi)似藥物）。</p><p>　　3）促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。</p><p>　　4）如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）