1、<p>　　補陽還五湯加減配合全膝表面置換術治療膝骨性關節(jié)炎51例</p><p>　　趙朝清* 焦麗* </p><p>　　(湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院)</p><p>　　近年來，越來越多的患者選擇全膝關節(jié)表面置換術來治療老年性骨性關節(jié)炎，然而，全膝表面置換術手術創(chuàng)傷較大，而患者年齡多偏大，多有基礎性內科疾病，易發(fā)心腦血管意外等，術后易出現(xiàn)靜脈血

2、栓，貧血，應激性胃潰瘍，感染，關節(jié)僵硬等各種并發(fā)癥，風險較大，甚者致死，而我們采用中西醫(yī)結合的方法，明顯降低了手術帶來的風險，效果良好，現(xiàn)報道如下：</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p><b>　　1.1一般資料</b></p><p>　　本組51例，男6例，女45例，均為單側為重，其中左

3、膝21例，右膝30例，內翻畸形32例，最大內翻25°，外翻畸形9例，最大外翻18°，屈曲攣縮畸形12例，年齡58-83歲，平均72歲。X片均有膝關節(jié)嚴重退行性變及骨贅形成，關節(jié)間隙明顯變窄或消失，常規(guī)檢查合并高血壓者26例，合并糖尿病者12例 ，冠心病患者20例，下肢靜脈曲張患者1例，同時患有2種內科疾病患者14例，同時患有3種以上內科疾病患者11例。</p><p><b>　　1

4、.2 術前準備</b></p><p>　　1.2.1術前檢查及測量：充分的體檢及膝關節(jié)功能?？茩z查，完善血尿糞常規(guī)檢查及肝腎功能，凝血功能（包括D-二聚體），血沉、c反應蛋白等生化檢查及心電圖心臟彩超，評估手術風險，必要時請內科醫(yī)生處理，及時糾正內科不良情況，雙下肢靜脈彩超，盡可能排除下肢靜脈血栓，最大限度降低手術風險。拍攝下肢全長片及雙膝正側位X片等，必要時ct檢查，進行準確的測量，充分做好術前計

5、劃。</p><p>　　1.2.2 術前預防感染，除常規(guī)術前洗浴更衣，術前3天開始0.1%高錳酸鉀浴足，至少術前1小時前運用抗生素（多選擇頭孢二代）。</p><p>　　1.2.3 中醫(yī)辯證論治，凡見舌淡苔白脈弦細有氣虛血瘀證象者，均予以補陽還五湯加減。 補陽還五湯原方由黃芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龍15g 當歸15g 桃仁15g 紅花15g組成。偏瘀血阻脈

6、者加丹參，蔗蟲等，偏痹痛拘攣者加三七粉、元胡，偏水腫無力者加川牛膝，冬瓜皮等，隨證加減，不拘原方。 術前一周水煎服用，早晚一次至術前一天。</p><p>　　1.3 手術方法：選擇 PLUS公司人工全膝關節(jié)假體置換系統(tǒng)。硬膜外麻醉，上氣囊止血帶。采用膝正中直切口，髕骨內側旁入路，清除骨贅、髕下脂肪墊，前交叉韌帶等，松解并平衡內外側軟組織、后側關節(jié)囊。按操作指南要求，結合術前模板測量結果，精確截骨，用試模調試，以

7、達到正常下肢力線、良好的軟組織平衡及良好的髕骨軌跡。選擇適合大小的假體植入，骨水泥固定，充分止血后縫合傷口。</p><p>　　1.4 術后處理 </p><p>　　(1)術后一般處理：術畢常規(guī)放置負壓引流裝置，記錄引流量，通常術后48-72h拔除引流管?；枷ゾ植勘螅瑥椓噹Ъ訅喊⑻Ц呋贾?。應用抗生素預防感染不超過72小時。常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。</p><

8、p>　　（2）功能鍛煉：術后1-2天鼓勵患者屈伸踝、趾關節(jié)，進行股陽頭肌等長收縮訓練。術后第3天至2周，進行膝關節(jié)被動運動，采用CPM機進行循序漸進的鍛煉。并指導股四頭肌訓練，協(xié)助患者床邊坐位垂腿練習， 增加關節(jié)活動度，爭取術后1周左右膝關節(jié)活動度達90°。 術后2-4周患者扶拐步行練習，4周后，如肌力恢復良好，則可以做下蹲、站立練習。根據(jù)患者全身情況、肌力情況及對疼痛耐受情況的不同而采用不同的進度。出院后定期隨訪。指導

9、患者繼續(xù)患肢功能鍛煉。訓練中避免劇烈運動，避免跑跳和急轉身動作，以防關節(jié)損傷，假體脫位等。</p><p>　?。?）中醫(yī)辨證論治：術前術后辨證論治，凡見舌淡苔白脈弦細有氣虛血瘀證象者，均予以補陽還五湯加減。 補陽還五湯原方由黃芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龍15g 當歸15g 桃仁15g 紅花15g組成。偏瘀血阻脈者加丹參，蔗蟲等，偏痹痛拘攣者加三七粉、元胡，偏水腫無力者加川牛膝，冬瓜皮

10、等，氣血兩虛者治以補益氣血，重用黃芪，當歸，酌加人參、阿膠等品；肝腎陰虛者治以滋補肝腎，加懷山藥，熟地；隨證加減，不拘原方。 術前一周水煎服用，早晚一次至術前一天。術后第3天可根據(jù)舌脈癥，再如上法行補陽還五湯加減。</p><p><b>　　2.結果</b></p><p>　　療效評價采用WOMAC評分［1］和KSS膝關節(jié)評分標準 ［2］，術后膝關節(jié)評分大于85分

11、為優(yōu)，84—70分為良，69—60分為一般，60分以下為差。51例均獲得術后隨訪，隨訪時間1—12個月，平均為6個月。術后評分優(yōu)42例，良7例，尚可2例，優(yōu)良率達到96.08％。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　近年來，隨著越來越多的患者接受TKA手術，其圍手術期治療受到越來越多的重視，而中醫(yī)治療具有毒副反應少，療效顯著，患者易接受等特

12、點，受到廣泛重視。</p><p>　　1.防治靜脈血栓形成 全膝置換手術可導致下肢深靜脈血栓形成（DVT），嚴重者可引起肺栓塞致患者死亡。 DVT的高發(fā)期是術后12-24 h，故主張對DVT的預防應盡早進行，時間距離手術越近，抗凝療效越顯著，但同時也會帶來更高的出血風險。目前多主張術后常規(guī)予以低分子量肝素鈉等注射，然而其導致的出血風險依然明顯，即使是局部的青紫瘀斑，也往往給患者帶來巨大的心理陰影和局部的腫脹疼

13、痛。中醫(yī)多認為氣虛血瘀是靜脈血栓的主要病機，而補陽還五湯主要由黃芪、赤芍、川芎、地龍、當歸、桃仁、紅花組成，具有活血通絡益氣之效，原方黃芪重用以大補元氣，氣充則助血行，逐瘀而不傷正，加之川芎實為血中之氣藥，地龍具有通經活絡之功，加用丹參等品，現(xiàn)代藥學研究證實可以顯著抑制血小板凝集，擴張血管，改善微循環(huán)[3]，促進纖維蛋白原的溶解，可有效預防血栓形成，并促進血栓的溶解[4]，但并不顯著增加出血風險。補陽還五湯是治療血栓形成的理想方劑之一，

14、術前術后均可運用。 </p><p>　　2.提高患者對手術的耐受性 補陽還五湯原是治療中風半身不遂的良方，進行全膝置換的患者以老年人居多，素體多虛，常和并多種內科疾病，其中亦不乏中風患者，而補陽還五湯具有扶正、祛瘀的雙重功效，現(xiàn)代研究證實全方具有抗疲勞，耐缺氧，促進組織修復的作用。術前運用補陽還五湯加減，可以增強患者體質，調節(jié)身體機能，糾正機能偏差，擴大各組織器官耐受范圍，降低各項手術風險，最大限度地激發(fā)機體

15、迎接手術及術后各項反應，起到治未病的作用。</p><p>　　3.緩解術后疼痛 膝關節(jié)置換術后疼痛通常較一般手術劇烈，疼痛不僅影響患者生理功能，而且對患者康復產生重要影響。方中赤芍具有祛瘀涼血消腫緩急止痛之功，陶弘景《本草經集注》：“芍藥赤者小利，俗方以止痛，乃不減當歸?！?川芎活血通絡止痹痛，全方具有通絡活血止痛之功，酌加三七，元胡等可進一步增強止痛作用[5]，參與術前術后的多模式鎮(zhèn)痛。</p>

16、<p>　　4.延緩關節(jié)退變，抑制關節(jié)炎癥 補陽還五湯不僅對骨性關節(jié)炎具有治療意義，即便是在術后，雖然患肢膝關節(jié)進行了表面置換及生物力學的重建，然而由于骨性關節(jié)炎患者自身的病因仍未消除，假體周圍的韌帶，肌腱、滑膜及骨組織仍存在不同程度的退變，且處于進展中，因此，補陽還五湯對于患者術后仍具有積極意義。</p><p>　　總之，補陽還五湯加減配合治療全膝關節(jié)表面置換患者的臨床療效確切，其相關作用機理

17、正逐漸深入研究，具有很大的推廣價值. </p><p><b>　　參考文獻</b></p><p>　　[1] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically importan

18、t patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol,1988,15:1833-1840. </p><p>　　[2] Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale

19、of the knee society clinical rating system[J]. Clin Orthop,1989,248:13-14.</p><p>　　[3] 趙朝清，孫云保，焦麗.中西醫(yī)結合治療下肢骨科術后深靜脈血栓形成92例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（11）：1983-1984.</p><p>　　[4] 張建方，金國強，姚航軍，等. 補陽還五湯加減預