1、肺HRCT病變類型與鑒別全冠民M.D.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科肺HRCT正常表現(xiàn)結(jié)節(jié)(nodule)線狀影(linearabnmalities)磨玻璃密度(groundglassopacityGGO)實變(consolidation)肺間質(zhì)纖維組織網(wǎng)絡支氣管血管周圍間質(zhì)小葉中心間質(zhì)小葉內(nèi)間質(zhì)小葉間間質(zhì)胸膜下間質(zhì)次級肺小葉概況Miller命名肺最小結(jié)構(gòu)單位初級肺小葉的概念多面形，12.5cm324個腺泡小葉間隔(interlobular

2、septa)小葉間隔(0.1mm)屬周圍間質(zhì)肺周邊部易顯示活體難以顯示小葉間隔靜脈(0.5mm)提示小葉間隔部位小葉中心與小葉核(lobularce)小葉核小葉內(nèi)肺動脈可見小葉內(nèi)細支氣管不能顯示HRCT分辨力為0.15mm終末細支氣管0.1mm厚、肺泡管0.05mm厚肺腺泡(pulmonaryacinus)肺腺泡HRCT不能顯示大?。?10mm小葉內(nèi)供應腺泡的肺動脈分支及初級細支氣管0.5mm肺皮質(zhì)與髓質(zhì)肺髓質(zhì)(medullarylun

3、g)次級肺小葉較小而不規(guī)則小葉間隔薄、不清楚血管與細支氣管較大次級肺小葉中心，距臟層胸膜面5~10mm伴樹芽征(treeinbud):伴細支氣管炎的細菌性肺炎典型與非典型分支桿菌感染吸入性肺炎支氣管肺過敏性曲菌病(ABPA)囊性纖維化泛細支氣管炎支氣管內(nèi)腫瘤(肺泡癌)小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobularnodules)小葉中心支氣管內(nèi)充滿粘液、膿液、其他液體－多見于感染性病變伴支氣管擴張及周圍炎癥病變的支氣管呈Y或V形樹芽征(tre

4、einbud)不伴樹芽征:所有產(chǎn)生小葉中心結(jié)節(jié)的病變過敏性肺炎COP塵肺Langerhans細胞肉芽腫肺水腫及肺循環(huán)高壓血管炎小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobularnodules)淋巴管：臟層胸膜、小葉間隔、肺靜脈及支氣管血管束病變：結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴增生性疾病、淀粉樣變、濾泡性細支氣管炎、LIP影像：貼近肋及葉間胸膜也可位于小葉中心，但主要不在此處淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)(perilymphaticnodules)均勻分布：小葉中

5、心、小葉間隔下及胸膜下病變：血行轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性結(jié)核、粟粒性真菌感染、播散性病毒感染、矽肺與煤工塵肺、Langerhans組織細胞病隨機分布結(jié)節(jié)(romnodules)線狀影(linearabnmalities)BOOP小葉間隔增厚(interlobularseptalthickening)線狀或網(wǎng)狀，無逐漸變細，2~5cm與胸膜垂直及接觸肺不張、纖維化、石棉肺…缺乏特異性肺實質(zhì)索帶(parenchymalbs)胸膜下線(subpleur

6、allines)與胸膜面平行10mm的彎曲線狀影原因：肺不張、纖維化、炎癥、石棉肺不規(guī)則線狀影(irregularlinearopacities)不能歸入上述線狀影者，1~3mm原因：肺多種纖維化病變網(wǎng)狀影(reticularabnmalities)以不同角度相互交叉的線狀影小葉內(nèi)間隔增厚最常見伴牽引性支氣管擴張UIP，結(jié)締組織病，其他間質(zhì)性肺炎、肺部感染性病變、肺水腫、癌性淋巴管炎磨玻璃密度(groundglassopacitiesG

7、GO)含鐵血黃素沉著局限性磨玻璃密度(focalgroundglassopacities)腫瘤及腫瘤前期病變炎癥纖維化出血支氣管肺泡癌腺癌局限性GGO腫瘤局限性GGO炎癥嗜酸性肺炎局限性GGO出血肺內(nèi)子宮內(nèi)膜異位周圍肺實變(peripheralsubpleuralconsolidation)COP慢性嗜酸性肺炎不典型肺水腫ChurgStrauss綜合征藥物反應肺挫傷及梗死結(jié)節(jié)病肺實變(consolidation)肺泡癌支氣管擴張(bro

8、nchiectasis)支氣管增寬(bronchialdilation)粘液嵌塞(mucoidimpaction)肺氣腫(emphsema)蜂窩肺(honeycomblung)馬賽克灌注(mosaicperfusion)肺囊狀病變(cysticlungdiseases)肺間質(zhì)肺動脈與支氣管肺小葉肺腺泡，肺實質(zhì)肺皮質(zhì)與髓質(zhì)胸膜下肺間質(zhì)支氣管與肺動脈互相伴行，大致相等管壁約為管徑的161102mm以下及胸膜下2cm不顯示次級肺小葉結(jié)構(gòu)HRC

9、T可顯示最小厚度0.30.5mm最重要的結(jié)構(gòu)小葉間隔小葉中心與小葉核小葉實質(zhì)與腺泡小葉中心與小葉核(lobularce)小葉核肺動脈、細支氣管不均勻二分支型次級肺小葉的肺動脈及細支氣管管徑1mm，小葉間者0.30.5mm小葉實質(zhì)(lobularparenchyma)小葉實質(zhì)小葉間隔之間的功能性肺實質(zhì)內(nèi)容：肺泡及伴行的毛細血管、肺動靜脈及小氣道分支小葉內(nèi)間質(zhì)（中心、周圍及間隔）肺皮質(zhì)與髓質(zhì)肺皮質(zhì)(cticallung)34排發(fā)育良好的次級

10、肺小葉，較均勻肺周邊34cm較中心肺小葉發(fā)育好細支氣管及肺血管分枝相對較小胸膜下肺間質(zhì)與胸膜面胸膜下間質(zhì)(subpleuralinterstitum)屬于周圍肺間質(zhì)(Weibel)構(gòu)成：臟層胸膜細胞＋彈性纖維結(jié)締組織內(nèi)含小血管、淋巴管其異常易于在肋胸膜面及葉間裂處顯示結(jié)節(jié)(nodule)線狀影(linearabnmalities)網(wǎng)狀影(reticularabnmalities)磨玻璃密度(groundglassopacityGGO)實

11、變(consolidation)邊界清楚、圓形類圓形密度增高，2~30mm小結(jié)節(jié)(smallnodule):1cm微結(jié)節(jié)(micronodule):3或7mm分布：細支氣管為中心、血管為中心、淋巴管為中心、隨機分布小葉中心結(jié)節(jié)、淋巴管為中心結(jié)節(jié)、隨機分布結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié):小而邊界清楚(塵肺、組織細胞病…)小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobularnodules)樹芽征(treeinbud)TB過敏性曲菌病PB播散性念珠菌病支氣管肺泡癌小葉中心

12、結(jié)節(jié).不伴樹芽征塵肺癌性淋巴管炎淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)(perilymphaticnodules)隨機分布結(jié)節(jié)(romnodules)粟粒性結(jié)核小葉間隔增厚肺實質(zhì)索帶胸膜下線不規(guī)則線狀影網(wǎng)狀影線狀影(linearabnmalities)正常0.1mm，縱隔胸膜面鄰近可見數(shù)個原因：靜脈擴張、淋巴管浸潤、間質(zhì)細胞及液體浸潤、纖維化光滑：肺水腫、肺泡蛋白沉著，癌性淋巴管炎、出血、淋巴增生疾病、感染、淀粉樣變結(jié)節(jié)狀：癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、LIP、淀

13、粉樣變、淋巴增生疾病不規(guī)則：慢性過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、石棉肺、UIP價值有限小葉間隔增厚(interlobularseptalthickening)小葉間隔增厚(interlobularseptalthickening)淀粉樣變肺實質(zhì)索帶(parenchymalbs)UIP胸膜下線(subpleurallines)硬皮病不規(guī)則線狀影(irregularlinearopacities)肺泡微石癥網(wǎng)狀影(reticularabnmali

14、ties)UIPIPF磨玻璃密度(groundglassopacitiesGGO)暈狀密度增高、肺血管未被掩蓋反映HRCT不能顯示病變的部分容積效應單純間質(zhì)病變、單純肺泡病變，或二者間質(zhì)病變?yōu)橹?4％、肺泡為主14％、兩者均有32％(Leung等，1993)右上葉腺癌，左下葉不典型腺瘤性增生左側(cè)局限性GGO腫瘤局限性肺泡內(nèi)炎細胞浸潤及小葉間隔增厚局限性GGO炎癥局限性GGO炎癥BOOP局限性GGO出血肺損傷－穿刺術(shù)后肺實變(consol

15、idation)密度增高、掩蓋肺血管代表氣腔為液體或細胞充填周圍性或胸膜下者特異性較好肺實變(consolidation)肺炎肺HRCT病變類型與鑒別診斷.2河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院全冠民支氣管增寬…四種類型氣體潴留支氣管擴張粘液嵌塞肺氣腫蜂窩肺馬賽克灌注內(nèi)容肺密度減低性病變與病變分布類型肺囊狀病變支氣管擴張(bronchioectasis)定義：局部支氣管不可逆性增寬原因：先天性、慢性感染、支氣管狹窄與堵塞柱狀(cylindrical)支

16、擴：壁增厚，直達肺周邊，軌道征與戒指征永久不可逆的含軟骨支氣管(23mm)的擴張(第4級支氣管)病因多不明，40％有可知病因慢性復發(fā)性感染(細菌分支桿菌真菌…)非感染性疾病遺傳病支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)曲張型(varicose)支擴壁更不規(guī)則、

17、串珠狀牽引性支氣管擴張可為此類型支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)囊狀(cystic)支擴一串含氣（液）腔常為補丁狀分布（與LAM不同）如有氣液面，常見于肺的背側(cè)支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)牽引性支氣管擴張(tractionbronchioectasis)原因：PF與慢性結(jié)構(gòu)破壞累及部位：段及亞段支氣管，末梢支氣管或細支氣管

18、HRCT：壁增厚，間質(zhì)增厚(PF)，曲張狀，伴蜂窩改變牽引性支氣管擴張(tractionbronchiectasis)支氣管擴張(bronchioectasis)馬賽克灌注與氣體潴留出現(xiàn)率：52％見于支擴或小氣道病變，好發(fā)生于移植后BO支氣管擴張(bronchioectasis)支氣管粘液嵌塞Mucusipmactionfluidretention支氣管肺發(fā)育異常、肺段隔離癥，局限性支氣管炎癥，支氣管近端阻塞HRCT：分支狀、小葉中心結(jié)

19、節(jié)、馬賽克灌注鑒別：血管支氣管粘液嵌塞肺氣腫(emohysema)定義：終末細支氣管以遠的氣腔異常擴大、壁破壞，表現(xiàn)?COPD小葉中心型尸解：約50%小葉中央呼吸性細支氣管擴張，小葉周圍氣腔正常正常與肺氣腫交錯存在兩肺上中部居多吸煙、慢性阻塞肺患者常見鑒別：肺囊腫肺氣腫(emohysema)肺氣腫(emohysema)全小葉型非選擇性肺氣腫終末細支氣管以下所有氣腔兩肺彌漫分布，下葉及肺前部明顯家族史及?抗胰蛋白酶缺乏肺氣腫(emohys

20、ema)肺氣腫(emohysema)間隔旁型小葉遠側(cè)，胸膜下居多1~2cm=肺大泡肺氣腫(emohysema)肺氣腫(emohysema)混合型：間隔旁小葉中心瘢痕旁型肺瘢痕周圍氣腔擴大與結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)核、IPF、塵肺等常并存周圍氣道擴張鑒別：蜂窩(大小、分層、部位、結(jié)構(gòu))肺氣腫(emohysema)肺氣腫(emohysema)蜂窩肺(honeycombing)HRCT:數(shù)mm~數(shù)cm，肺周邊與胸膜下為主，數(shù)層，壁清楚(1~3mm)原因：

21、PF所致的肺泡破裂及細支氣管擴張與肺大泡(上肺多、呼氣相不減小)不同疾?。焊鞣N原因的纖維化蜂窩肺(honeycombing)馬賽克灌注(mosaicperfusion)mosaicoligemia原因：局部氣體或血液灌注不均勻，通氣不良?反射性血管收縮范圍：小葉?全肺疾?。築O，其他伴小氣道阻塞的病變?nèi)缒倚岳w維化、支擴，大的支氣管阻塞PE鑒別：GGO、氣體潴留馬賽克灌注(mosaicperfusion)也可見于肺血管疾病如PEHRCT：

22、局部密度?、血管?，呼氣相更著，近側(cè)肺動脈?呼氣相CT上密度差異增大馬賽克灌注(mosaicperfusion)PE馬賽克灌注(mosaicperfusion)肺囊腫肺大泡與肺氣囊空洞化結(jié)節(jié)有囊壁類似肺大泡，氣腔異常擴大破壞性病變，厚壁或不規(guī)則壁肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺囊腫(lungcysts)HRCT:薄壁，3mm，境界清楚，圓形含氣腔壁薄，為纖維或上皮LAM與組織細胞病X：一般不伴隨其他改變，鄰近肺區(qū)正常組

23、織細胞病X囊形態(tài)奇特、LAM囊更圓肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺囊狀病變(lungcysticlesions)LAM肺大泡(bullae)定義：邊緣清楚的肺氣腫區(qū)，?1cm(2~8cm)，壁1mm常合并間隔旁型肺氣腫“大泡型肺氣腫”部位：胸膜下最常見Bleb：臟層胸膜下含氣腔肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺氣囊(pneumatocele)定義：常見于肺

24、炎的薄壁含氣腔HRCT：類似肺大泡或肺囊腫疾?。杭毙苑窝祝ㄊ戏捂咦酉x肺炎、鏈球菌肺炎）肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺吸蟲肺囊狀病變(lungcysticlesions)空洞化結(jié)節(jié)(cavitynodules)HRCT:壁厚、不規(guī)則疾病：TB、組織細胞病X、真菌感染、結(jié)節(jié)病，類風濕肺、化膿性肺栓塞、肺炎、轉(zhuǎn)移瘤、Wegener肉芽腫，等肺囊狀病變(lungcysticlesions)Langerhans’granul

25、oma肺囊狀病變(lungcysticlesions)肺密度減低性病變病變分布(distributionoflesions)根據(jù)大體與微細結(jié)構(gòu)特點，可將病變按其主要分布特點進行分類不同的病變有一定的分布特征了解次級小葉結(jié)構(gòu)是判斷病變與小葉內(nèi)分布的重要依據(jù)病變分布(distributionoflesions)中心與周圍分布中心分布：肺門周圍、支氣管或支氣管血管束為中心疾病(Grenier)：結(jié)節(jié)病(16%)、矽肺(31%)、淋巴道癌轉(zhuǎn)移(

26、8%)、大氣道病變（支氣管擴張、囊性纖維化、支氣管肺曲菌病）中心與周圍分布Sacroidosis中心與周圍分布周邊分布：分布特點：皮質(zhì)部、肺周圍、胸膜下疾?。菏人嵝约毎窝住⑹薹?、IPF、硬皮病、類風濕肺病、其他原因間質(zhì)性肺炎，BOOP、OB、DIP、過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性中心與周圍分布IPFHypersensitivitypneumonitis上肺與下肺分布上肺為主的病變結(jié)節(jié)病、組織細胞病X、塵肺、小葉中心性肺氣腫、滑石肺、

27、TB、呼吸性細支氣管炎上肺與下肺分布TB上肺與下肺分布下肺（肺底）為主：淋巴道癌轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、IPF、膠原血管病、石棉肺、過敏性肺炎、脂質(zhì)肺炎，等上肺與下肺分布干燥綜合征肺背側(cè)分布為主背側(cè)病變?yōu)橹鳎盒璩鈮嫹e效應疾?。菏薹?、硬皮病、矽肺、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺水腫、IPF、UIPPulmonaryedema肺背側(cè)分布為主病變的單側(cè)與雙側(cè)單側(cè)為主的病變：淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、矽肺、PF、組織細胞病X、過敏性肺炎、其他肺炎、支氣管擴張病

28、變的單側(cè)與雙側(cè)lymphoma彌漫性病變病變：淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、矽肺、過敏性肺炎、淋巴管肌瘤病、組織細胞病X，等彌漫性病變肺泡蛋白沉著癥病變與小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉中心密度增高間質(zhì)增厚、細支氣管擴張等，見于細支氣管、血管、淋巴管病變病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉中心密度減低小葉中心細支氣管擴張：PB、囊性纖維化、支氣管擴張、組織細胞病X小葉中心肺氣腫：小葉中心分布斑片狀低密度病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系

29、病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉周邊或間隔旁型分布淋巴道癌轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、矽肺、IPF、UIP、肺水腫、藥物反應HRCT：光滑、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則Lymphangiticspreadofca.病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系淋巴管及其周圍分布小葉中心＋間質(zhì)異常癌性淋巴管炎：小葉中心血管周圍密度增高、分枝狀影、結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病：肺門周圍＋小葉中心異常LIP：境界不清的小葉中心密度增高病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系Lymphangiticspreadofaden.ca

30、.病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系血管及其周圍分布肺水腫：小葉中心密度增高、模糊、血管間質(zhì)增厚、間隔增厚、胸膜積液血管炎：邊緣不清的小葉中心結(jié)節(jié)病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系肺水腫病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系全小葉型異常密度增高：支氣管肺炎、小葉性肺炎密度減低：全小葉性肺氣腫病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小結(jié)肺密度減低性病變包括正常氣腔及氣道的擴大與破壞性病變，鑒別要點是觀察病變與氣道及小葉結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系不同的病變有一定的分布特點，HRCT主要考