1、1老年期常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)的組成青年老年4第一節(jié)概述（一）老年期呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1呼吸系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)1）胸廓：胸廓呈“桶狀，活動(dòng)受限，呼吸時(shí)順應(yīng)性降低。2）膈：肺活量和最大通氣量等相應(yīng)減少3）氣管、支氣管：氣道阻力增加4）肺組織：順應(yīng)性減弱；肺泡斷裂，相互融合，形成老年性肺氣腫。52呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)1）肺容量：肺總量變化不大，肺活量隨增齡減少。2）通氣功能：通氣功能降低3）換氣功能：PaO2隨增齡而降低；而CO2維

2、持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。4）氣道反應(yīng)性：氣道反應(yīng)性有所增高6（二）護(hù)理評(píng)估1病史（1）患病及治療經(jīng)過(guò)：病人患病的起始情況、持續(xù)時(shí)間等。（2）過(guò)去與其他病史：是否曾患過(guò)可能影響呼吸功能的疾病。（3）心理—社會(huì)資料：了解病人的心理狀況及家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)情況。（4）生活史：出生地和居住環(huán)境、職業(yè)、嗜好、社交情況、家庭經(jīng)濟(jì)等。72身體評(píng)估a.一般狀況，如生命體征、精神及營(yíng)養(yǎng)狀況等b.體位c.胸部評(píng)估，如有無(wú)桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)情況等3實(shí)驗(yàn)室及其他

3、檢查包括血液、痰液檢查，血?dú)夥治?，呼吸功能檢查，影像學(xué)檢查等。老年呼吸系統(tǒng)疾病概念9第二節(jié)流行性感冒老年人流行性感冒的臨床特點(diǎn)是在流行季節(jié)發(fā)病率較其他人群高、全身癥狀多、病情較重、易導(dǎo)致并發(fā)癥，可因病毒性肺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。10（一）病因及發(fā)病機(jī)理病因：流感病毒傳染源：病人及隱性感染者傳播途徑：通過(guò)空氣飛沫，也可通過(guò)污染的茶具、食具、毛巾等間接傳播11（二）臨床表現(xiàn)潛伏期1～3天，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)4天。1.單純型流感：出現(xiàn)發(fā)熱，

4、高熱相對(duì)較少，全身癥狀較重，病情好轉(zhuǎn)后體力恢復(fù)較慢，此型最常見(jiàn)；2.肺炎型流感：起病時(shí)與單純流感相似，但于發(fā)病后1~2天內(nèi)病情迅速加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱、劇烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、發(fā)紺，部分病人可并發(fā)急性肺水腫。體查：肺部出現(xiàn)廣泛干、濕啰音，可誘發(fā)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。12（三）并發(fā)癥1細(xì)菌性上呼吸道感染2細(xì)菌性支氣管炎3細(xì)菌性肺炎13（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1血常規(guī)：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可顯著增多2病原學(xué)檢查：①鼻粘膜印片檢查抗原：可快速

5、診斷；②病毒分離：確診的重要依據(jù)；③核酸檢測(cè)：特異性高。3.血清學(xué)檢查（五）診斷要點(diǎn)根據(jù)流行季節(jié)、流行地區(qū)、臨床表現(xiàn)、結(jié)合體查及X線檢查、病原學(xué)檢查等可確診。14（六）治療要點(diǎn)1.一般治療：臥床休息和支持治療2.對(duì)癥治療：高熱、劇烈咳嗽予以對(duì)癥處理3.抗病毒治療：應(yīng)早期用藥4.抗生素的應(yīng)用：積極防治繼發(fā)性細(xì)菌感染5.免疫調(diào)節(jié)治療：增強(qiáng)免疫功能，加速康復(fù)15（七）常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題、措施及依據(jù)1體溫過(guò)高與導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（1）一般護(hù)理：病

6、人發(fā)熱時(shí)，按照發(fā)熱病人的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（2）補(bǔ)充水分：應(yīng)鼓勵(lì)和提醒病人多飲水12Ld失水明顯者可靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)注意控制速度，避免導(dǎo)致急性肺水腫。（3）飲食：足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以補(bǔ)充發(fā)熱及呼吸加快引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。16（4）降溫護(hù)理：采用物理降溫為主，慎用解熱藥，以免大汗加重脫水。（5）口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，減少口腔中的定植細(xì)菌，預(yù)防繼發(fā)支氣管、肺組織的細(xì)菌感染。（6）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗病毒藥和抗生

7、素，觀察療效和不良反應(yīng)。（7）病情觀察：監(jiān)測(cè)并記錄生命體征和病情變化，注意病情危重和合并細(xì)菌感染的征象。2氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)17（八）健康指導(dǎo)1預(yù)防疾病的指導(dǎo)2預(yù)防接種和用藥指導(dǎo)18第三節(jié)肺炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制老年人肺炎以細(xì)菌性肺炎為多。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌主要為需氧革蘭氏陰性桿菌，其中以銅綠假單胞菌最多。19老年人肺炎的易感因素主要有：1解剖結(jié)構(gòu)改變和器官功能減退2免

8、疫功能減退3口咽部定植菌增加4患病的危險(xiǎn)因素增多20（二）臨床表現(xiàn)1癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等毒血癥多不明顯，咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀不典型，非呼吸道癥狀較為突出。2體征：多為低熱或中等度熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫；容易出現(xiàn)發(fā)紺；肺部聽(tīng)診呼吸音減弱、以細(xì)小濕啰音為主，可伴有干性啰音。21（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查約50%病人有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多2痰細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片、痰培養(yǎng)3X線檢查炎癥浸潤(rùn)陰影，下肺常表現(xiàn)為小片或斑點(diǎn)狀的炎癥浸潤(rùn)陰影。

9、（四）診斷要點(diǎn)依據(jù)病人出現(xiàn)癥狀、體征，結(jié)合胸片可做出初步診斷，病原菌檢測(cè)可幫助確診。22（五）治療要點(diǎn)1抗生素治療最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素。2對(duì)癥和支持治療3防止并發(fā)癥23（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題、措施及依據(jù)1體溫過(guò)高與感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)2氣體交換受損與肺組織炎癥有關(guān)（1）體位：取舒適半臥位或端坐臥位（2）病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)、呼吸狀況、呼吸困難類型，檢測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?。?）氧療：一般病人給予低流量

10、吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)盡早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。3清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠；衰弱無(wú)力；反應(yīng)低下有關(guān)。24（七）健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)2預(yù)防發(fā)病3識(shí)別肺炎的征象并及時(shí)就診25第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）：是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，其氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。按病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。該病與慢性支氣管炎及肺氣腫有關(guān)，其患病率和死

11、亡率均高。26（一）病因與發(fā)病機(jī)制1吸煙2大氣污染3感染4過(guò)敏因素5呼吸系統(tǒng)的組織老化6其他如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等COPD的病理改變主要為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變。27（二）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）慢性咳嗽部分病人的咳嗽、咳痰有時(shí)間規(guī)律，尤以晨起為著。初時(shí)在急性發(fā)作期明顯，隨病程可發(fā)展為常年不斷。（2）咳痰多為白色粘液或泡沫狀痰，不易咳出，合并感染時(shí)痰液為膿性，痰量增多。（3）氣短或呼吸困難氣短被認(rèn)為是COPD的標(biāo)志性癥狀，表

12、明肺功能損害已達(dá)到中重度。（4）喘息和胸悶（5）其他如食欲減退、體重下降等。282體征早期可無(wú)異常，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)肺氣腫的體征，如桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減低；語(yǔ)顫減弱或消失；叩診呈過(guò)清音；呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，可出現(xiàn)干性和（或）濕性啰音。肺功能嚴(yán)重受損時(shí)可有呼吸加快、縮唇呼吸、發(fā)紺等。293并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病30（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1肺功能檢查是COPD診斷、病情評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。2影像學(xué)檢查3血?dú)夥治?痰培養(yǎng)、血

13、常規(guī)檢查等31（四）診斷要點(diǎn)依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、肺功能檢查等綜合分析確定。經(jīng)肺功能檢查顯示存在不完全可逆的氣流受限時(shí)可確立COPD的診斷。臨床根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1FVC）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）、癥狀將COPD分為5個(gè)等級(jí)。32（五）治療要點(diǎn)COPD的治療目的：阻止癥狀發(fā)展和防治反復(fù)急性加重；減緩或阻止肺功能下降；改善癥狀和活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。331穩(wěn)定期治療（1）

14、解除支氣管痙攣（2）祛痰（3）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）2急性加重期治療（1）積極控制感染（2）促進(jìn)氣道通暢（3）糾正缺氧34（六）護(hù)理評(píng)估功能評(píng)定1一般評(píng)定2肺功能檢查3呼吸困難評(píng)定美國(guó)胸科學(xué)會(huì)分度法將呼吸困難分為4度，1度：在平地上與常人一起行走無(wú)氣促，但上坡、登階梯時(shí)則出現(xiàn)；2度：以自己的速度步行1英里無(wú)氣促，但按正常人速度則出現(xiàn)；3度：在平地行走100米或數(shù)分鐘即有氣促；4度：穿衣、說(shuō)話也有氣促。354運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能

15、評(píng)定過(guò)程中若病人出現(xiàn)異常應(yīng)停止試驗(yàn)。常用的評(píng)定方法有恒定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷法、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增法、耐力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。5呼吸肌力測(cè)定6.支氣管分泌物清除能力的評(píng)定36（七）常用護(hù)理診斷問(wèn)題、措施及依據(jù)1清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠；衰弱無(wú)力；反應(yīng)低下等有關(guān)（1）評(píng)估排痰不暢的原因（2）維持合適的體位與環(huán)境采用頭胸略前傾坐位，維持病房合適的濕度；（3）采用有效措施促進(jìn)排痰1）體位引流2）胸部振動(dòng)和叩擊排痰3）氣道廓清技術(shù)（4）用藥護(hù)理372活動(dòng)無(wú)耐

16、力與肺功能受損導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)有關(guān)（1）肌肉放松訓(xùn)練（2）膈肌呼吸（腹式呼吸）訓(xùn)練（3）縮唇呼吸訓(xùn)練（4）人工阻力呼吸練習(xí)38（八）健康指導(dǎo)1控制疾病發(fā)展2飲食指導(dǎo)3體育鍛煉和參與社會(huì)活動(dòng)4長(zhǎng)期家庭氧療39第五節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞成分參與的、以氣道高反應(yīng)為特征的氣道慢性炎癥性疾病。40（一）病因與發(fā)病機(jī)制病因包括遺傳因素、免疫反應(yīng)和調(diào)節(jié)異常、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。病理生理變化

17、特點(diǎn)是：典型的氣道炎癥改變減少，但氣道結(jié)構(gòu)重塑顯著。41（二）臨床表現(xiàn)1誘因感染是最常見(jiàn)的誘因2癥狀典型表現(xiàn)是發(fā)作性咳嗽、胸悶、喘息，但表現(xiàn)為典型發(fā)作性喘息者相對(duì)少，甚至完全沒(méi)有喘息。423體征發(fā)作期的典型體征是呼氣相哮鳴音，伴呼氣費(fèi)力，可有肺過(guò)度充氣的體征；嚴(yán)重時(shí)可有發(fā)紺、三凹征、奇脈等。4病情分級(jí)哮喘急性發(fā)作期依據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度及危重4級(jí)；慢性持續(xù)期的病情程度分為間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及嚴(yán)重持續(xù)4級(jí)。43（三）

18、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肺功能檢查是老年人哮喘診斷的主要方法，包括：支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張劑吸入或強(qiáng)化平喘治療試驗(yàn)。（四）診斷要點(diǎn)對(duì)典型病例，根據(jù)病史、癥狀、體征和對(duì)平喘藥的反應(yīng)可做出臨床診斷，但有的老年人表現(xiàn)常不典型，需加注意。44（五）治療要點(diǎn)1急性發(fā)作期的治療1）輕、中度發(fā)作多數(shù)通過(guò)吸入β受體激動(dòng)劑可緩解2）重度、危重發(fā)作需進(jìn)行綜合治療，包括①吸氧；②迅速緩解氣道痙攣；③適當(dāng)應(yīng)用人工通氣；④控制誘發(fā)因素；⑤處理并發(fā)癥。452慢性持續(xù)期

19、治療依據(jù)病情的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的長(zhǎng)期治療措施，并加強(qiáng)對(duì)病人遵醫(yī)行為的管理。46（六）常用護(hù)理診斷問(wèn)題、措施及依據(jù)1氣體交換受阻與支氣管痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣道阻塞有關(guān)。（1）環(huán)境與體位：室內(nèi)空氣清新、室溫基本恒定，病人采用舒適體位；（2）緩解緊張情緒：進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護(hù)理，消除焦慮緊張情緒；47（3）病情觀察：特別注意意識(shí)和缺氧狀況的改變；（4）氧療護(hù)理：吸氧流量為每分鐘1~3L，持續(xù)吸氧濃度一般不超過(guò)40%，注意觀察病人缺氧是否改善

20、，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。（5）飲食護(hù)理：補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（6）口腔和皮膚護(hù)理（7）用藥護(hù)理2清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多和粘稠有關(guān)48（七）健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)2控制發(fā)作誘因3自我檢測(cè)病情：指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別哮喘發(fā)作的表現(xiàn)和病情加重的征象，學(xué)會(huì)利用微型峰流速儀來(lái)定期檢測(cè)最大呼氣峰流速（PEF）如PEFR50%～80%，為警告區(qū)，說(shuō)明哮喘加重，應(yīng)調(diào)整治療方案；如果PEFR＜50%說(shuō)明病情嚴(yán)重，需立即就診。4用藥指導(dǎo)49第六節(jié)呼吸睡眠暫停

21、綜合征（一）概念呼吸睡眠暫停綜合征（SAS）：指每晚睡眠7h中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)生在30次以上或呼吸紊亂指數(shù)平均每小時(shí)超過(guò)5次以上（老年人10次以上）。50呼吸暫停：指口和鼻氣流完全停止至少10s以上低通氣：指口、鼻氣流降低到正常氣流強(qiáng)度的50%以下，并伴有血氧飽和度下降≥4%；呼吸紊亂指數(shù)（AHI）：指平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停次數(shù)低通氣的次數(shù)。51（二）病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，根據(jù)呼吸暫停時(shí)胸廓活動(dòng)狀況將SAS分為中樞型、阻塞

22、型和混合型，老年人以阻塞型多見(jiàn)。1中樞型SAS：指口、鼻氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)均消失。2阻塞型SAS：指口腔、鼻氣流消失，但胸腹式呼吸依然存在3混合型SAS：指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞型暫停。SAS的病理生理改變主要是由于反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫?；虻屯鈱?dǎo)致慢性低氧和高碳酸血癥引起心血管疾病、大腦功能損害。52（三）臨床表現(xiàn)1打鼾：主要癥狀2夜間憋醒與窒息3白天嗜睡和晨起頭痛4神經(jīng)—精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、

23、認(rèn)知能力下降、性格改變等。5其他：如夜尿增多、蛋白尿、睡眠障礙等53（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查多導(dǎo)睡眠圖是SAS確診的方法（五）診斷要點(diǎn)依據(jù)病人存在易患因素、癥狀可做出臨床診斷，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢查可明確診斷。54（六）治療要點(diǎn)1藥物治療2經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）：目前公認(rèn)的首選治療方法3手術(shù)治療55(七)常用護(hù)理診斷問(wèn)題、措施及依據(jù)睡眠型態(tài)紊亂與反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致經(jīng)常性睡眠中斷有關(guān)（1）病情評(píng)估評(píng)估易患因素、嚴(yán)重程度、臨床癥狀等。（2）