1、1?－受體阻滯劑的臨床應用2臨床第一個?受體阻滯劑Prohalol于1962年問世，對心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出?受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學獎3β受體阻滯劑問世40多年來，在各種心血管疾病的防治中發(fā)揮了重要作用，已成為應用最為廣泛的心血管藥物之一。然而，在良好療效得到肯定的同時，β受體阻滯劑也存在一些不良反應和臨床應用局限性。流行病學調(diào)查和觀察性研究表明，我國β受體

2、阻滯劑臨床使用率偏低，劑量偏小，使用很不規(guī)范。如何長期持續(xù)應用這類藥物，并把握適當?shù)膭┝浚殉蔀榕R床實踐的難題。中華醫(yī)學會心血管病學分會組織撰寫了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識》（下簡稱《專家共識》），并刊登于《中華心血管病雜志》[200937（3）]。4腎上腺素能受體亞型的分布與效應5腎上腺素能受體亞型的分布與效應6腎上腺素能受體的分布和作用β1:心臟產(chǎn)生變力性和變時性作用β2:支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細胞周圍血

3、管壁α1:突觸后和血管壁?1產(chǎn)生血管收縮α2:突觸前?2受體7二.β受體阻滯劑分類8一.非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾1.禁用于支氣管哮喘周圍血管病2.長期服用:TG?.LDL?.HDL?3.糖尿病:與胰島素合用易發(fā)生低血糖；掩蓋低血糖癥狀使低血糖恢復延遲9二.選擇性心臟β1受體阻滯劑阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟?1受體2.可慎用于支氣管哮喘周圍血管病3.對血脂血糖影響小是

4、目前廣泛應用的一種β阻滯劑10三.具有擴血管作用的β阻滯劑同時阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)卡維地洛(金洛)同時激動β2受體:賽利洛爾.地來洛爾同時直接擴張血管:布新多洛.萘比洛爾11四.具有抗心律失常作用的β阻滯劑索他洛爾:1.非選擇性β阻滯作用(是心得安的13)2.Ⅲ類抗心律失常作用12β受體阻滯劑適應癥高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥、門脈高壓癥、心力衰竭等。13β受體阻滯

5、劑適應癥β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑治療冠心病β受體阻滯劑治療心律失常14β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭所有慢性收縮性心力衰竭、NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級或Ⅰ級伴LVEF＜40％者，除非有禁忌證或不能耐受，均須終身應用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級患者病情穩(wěn)定后，在?？漆t(yī)師指導下也可應用。此類藥亦可應用于舒張性心力衰竭，尤其適用于伴高血壓和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房顫動需要控制心室率的患者。15

6、?阻滯劑治療CHFESC2004專家共識161.所有的慢性收縮性心衰，NYHAII、III級患者，LVEF?40％，病情穩(wěn)定，均需盡早應用?阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。2.癥狀改善常在治療2~3個月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，應避免突然撤藥173.必須小量開始，如能耐受，可每隔2~4周將劑量加倍。治療宜個體化，以達最大耐受量4.?－阻滯劑不能應用于“搶救”急性心衰患者5.

7、NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重衡定），在嚴密監(jiān)護用藥6.應在ACEI、和利尿劑基礎(chǔ)上加用?－阻滯劑，地高辛也可合用18劑量:以小劑量開始緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須緩慢遞增，逐漸達目標劑量(大型臨床試驗的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）19β受體阻滯劑適應癥β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑治療冠心病β受體阻滯劑治療心律失常20β受體阻滯劑治療高血壓

8、β受體阻滯劑是高血壓患者初始和長期治療藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。此類藥降低收縮壓和舒張壓的效果與其他降壓藥相仿，單用或與利尿劑合用可顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率，降幅與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）相似。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動力狀態(tài)的高血壓患者，優(yōu)先考慮應用β受體阻滯劑。21血藥濃度平穩(wěn)、波動小?在有效治療閾范圍內(nèi)?保持理想的選擇性?1阻滯效應降壓

9、T:Pratio89%藥后18h～24h的?1阻滯作用強有利于控制血壓晨峰給藥次數(shù)?，改善病人的依從性不良反應??對糖代謝影響更小?對氣道阻力干擾更低?中樞不良反應更少?疲勞感顯著降低倍他樂克緩釋片療效特點22年輕高血壓伴高動力狀態(tài)、心率快者老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和AII縮血管反應強烈者圍手術(shù)期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者，?阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果無并發(fā)癥的老年高血壓患者，?阻滯劑不是首選長期使用β受體阻滯劑，

10、不能突然停藥，只能減量，逐漸撤藥23?阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分?阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用單藥初始劑量約30%~40%的患者即可控制血壓；為達目標血壓，60%~70%的患者須聯(lián)合用藥二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑ACEI或ARB噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑ACEI或ARB噻嗪類利尿劑CCB24β受體阻滯劑適應癥β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑

11、治療冠心病β受體阻滯劑治療心律失常25β受體阻滯劑治療冠心病穩(wěn)定性冠心病，包括穩(wěn)定性勞力型心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性心肌梗死，須應用β受體阻滯劑，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應優(yōu)先使用。急性冠脈綜合征患者亦須使用β受體阻滯劑，通常應用口服制劑。當急性冠脈綜合征急性期情況緊急和嚴重時，可考慮使用靜脈制劑，如當患者出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處

12、理未能緩解時。所有冠心病患者均須長期口服β受體阻滯劑以降低病死率和改善預后。早期因禁忌證未能使用β受體阻滯劑者，出院前應接受再評估，以便用其進行二級預防。26冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活惡性循環(huán)理論27心理社會應激事件–防御反應猝死Wikstr17:165A2829?－RB在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位2006年美國內(nèi)科醫(yī)師學會（ACP）指南?－阻滯劑應用于梗死后患者的二級預防可減少心臟事件，用于高血壓患者時可降低死亡率和并發(fā)癥率有癥狀的慢性

13、穩(wěn)定性心絞痛患者應使用?－阻滯劑來預防心?；蛩劳霾p輕癥狀：包括無有心梗史的患者，強烈建議用于穩(wěn)定性心絞痛的初始治療無癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，如果有心梗史，應使用?－阻滯劑來預防心梗或死亡30?－阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位2005年中國高血壓防治指南：冠心病患者的降壓治療:穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選?－阻滯劑急性冠脈綜合征時應使用?－阻滯劑心梗后患者應使用?－阻滯劑31STEMI住院期處理：?阻滯劑治療(ACCAHAGui

14、delines2004)ClassI最初24小時內(nèi)接受?阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應繼續(xù)接受?阻滯劑治療(A級證據(jù))最初24小時內(nèi)未接受?阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應盡早開始?阻滯劑治療(A級證據(jù))最初24小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受?阻滯劑治療的患者，應重新評價能否接受?阻滯劑治療(C級證據(jù))32心肌梗死急性期處理：?阻滯劑治療（ESC2007專家共識）?阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括

15、心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服?阻滯劑的指征以下患者應考慮給予?阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)反復發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動過速)33β受體阻滯劑適應癥β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑治療冠心病β受體阻滯劑治療心律失常34近年來，b受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗結(jié)果使I類藥物應用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b受體阻

16、滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的b受體阻滯劑。交感神經(jīng)的激活對心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對心臟多種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用。因此，作用譜廣，致心律失常作用小的b受體阻滯劑已成為理想的一類抗心律失常藥物。?受體阻滯劑治療心律失常的機制35CAST:Ⅰ類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時使用?阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后LVEF?40%）?阻滯劑組:718例非?阻滯劑組:1893例

17、結(jié)果:?阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡非致死心臟驟停（主要終點）和總死亡率均顯著降低?阻滯劑能二級預防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHLetal.AmJCardiol199474:674680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應用36?受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用?受體阻滯劑治療心律失常37阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機制，作用強弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經(jīng)

18、末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小?受體阻滯劑治療心律失常38β受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑可用于下列情況：①竇性心動過速，尤其伴臨床癥狀者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等；③心房撲動，主要用于減慢心室率；④心房顫動，可用于控制心室率或轉(zhuǎn)變房顫為竇律并維持竇性節(jié)律；⑤室性心律失常，尤其適用于與交感神經(jīng)興奮相關(guān)或與急性心肌梗死、手術(shù)期及心力衰竭相關(guān)的室性心

19、律失常，預防嚴重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）后。39LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves?受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用親脂性?受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強。同時有可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡）親脂性?受體阻滯劑迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率減慢電穩(wěn)定?受體阻滯劑治療心律失常40b受體阻滯劑對心律失常各種機