1、<p>　　我國公立醫(yī)療機構產(chǎn)權制度缺陷分析</p><p>　　【摘要】 產(chǎn)權是所有制的核心和主要內(nèi)容，公立醫(yī)療機構固有的一些弊端沒有得到根本消除，關鍵在于目前公立醫(yī)療機構的產(chǎn)權制度存在重大缺陷。該文主要根據(jù)產(chǎn)權經(jīng)濟學的有關理論，對目前公立醫(yī)療機構的產(chǎn)權主體、產(chǎn)權結(jié)構、產(chǎn)權的交易性、產(chǎn)權中使用權和終極所有權關系等情況及由此產(chǎn)生的一些問題進行分析。</p><p>　　【關鍵詞

2、】 公立醫(yī)療機構； 產(chǎn)權制度； 缺 陷</p><p>　　【Abstract】 Property rights is the key of the property, the defects of the public medical institution have not been eradicated, for there is some major defects in the propert

3、y right system of public medical institution. With the theory of property right economics, the paper analyzed a series of problem raised from the entity of property, the property structure, the business transactions righ

4、t of property, the using right of property and the ownership of the property.</p><p>　　【Key words】 Public medical institution; Property right system; Defects</p><p>　　中共十六屆三中全會通過的《中共中央關于完善社會

5、主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中，首次明確提出要建立健全現(xiàn)代產(chǎn)權制度，并認為產(chǎn)權是所有制的核心和主要內(nèi)容?；仡欉@十幾年公立醫(yī)療機構改革進程，取得的成效是巨大的，但是這些改革的局限性也是顯而易見的。正如大家所知，公立醫(yī)療機構固有的一些弊端并沒有得到根本消除，甚至有加劇的趨勢。而公立醫(yī)療機構的種種弊端，其產(chǎn)生的關鍵還在于目前公立醫(yī)療機構的產(chǎn)權制度存在重大缺陷，集中體現(xiàn)在以下四個方面。</p><p>　　1

6、 產(chǎn)權主體虛置，國有資產(chǎn)管理乏力</p><p>　　公立醫(yī)療機構的所有權應當歸國家所有。但是從目前的產(chǎn)權狀況看，國家擁有哪些權利(Rights)?由何種機構或者何人行使權利?這些問題還沒有明確而清晰的規(guī)定。同國有企業(yè)面臨的深層次問題相似，公立醫(yī)療機構同樣也存在“產(chǎn)權虛置”的問題，即雖然是國家代表人民成為國有資產(chǎn)所有者，但事實上誰對國有資產(chǎn)真正負責并行使所有者權利即國家權利并沒有明確規(guī)定。</p

7、><p>　　從目前的情況看，公立醫(yī)療機構的產(chǎn)權問題最直接體現(xiàn)在資產(chǎn)管理上。以上海為例，公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的國有資產(chǎn)數(shù)量龐大，僅市級衛(wèi)生系統(tǒng)(指上海市衛(wèi)生局、上海中醫(yī)藥大學所屬有關單位)的國有資產(chǎn)總額就達63億元。公立醫(yī)療機構在單位性質(zhì)劃分中屬于行政事業(yè)單位，其資產(chǎn)絕大部分為非經(jīng)營性資產(chǎn)。就國有非經(jīng)營性資產(chǎn)管理而言，目前國家采取的主要是委托監(jiān)管的辦法。然而，受“國資委”委托監(jiān)管的主體大部分為各“管辦合一”的政府專業(yè)局，

8、政府賦予的職能復雜，國有資產(chǎn)委托監(jiān)管職能往往無法完全兼顧或者充分到位，而醫(yī)療機構對經(jīng)過“二級委托監(jiān)管”(政府專業(yè)局再次轉(zhuǎn)委托給公立醫(yī)療機構)的國有資產(chǎn)的有效配置和使用沒有直接的責任和相應利益驅(qū)動，資產(chǎn)配置和運用隨意性較大，沒有責任感。因此，實際中普遍出現(xiàn)任何委托代理結(jié)構中存在的委托人和代理人之間的激勵不相容、信息不對稱和責任不對等問題。由于缺乏有效的監(jiān)督考核指標體系，國有資產(chǎn)的產(chǎn)權代表(政府部門)擁有的剩余控制權(Residual ri

9、ghts of control)和公立醫(yī)療機構管理、工作人員使用的剩余索取權(Residual claim)往往無法“匹配(Matching)”，激勵和約</p><p><b>　　</b></p><p>　　2 產(chǎn)權結(jié)構單一，缺乏必要的競爭性</p><p>　　衛(wèi)生服務具有特殊性，因而醫(yī)療機構和醫(yī)療服務一直是作為帶有公益性的特殊領

10、域，要求政府在醫(yī)療服務提供方面發(fā)揮中心作用。但這并不表明政府必需是衛(wèi)生服務的唯一提供者或者類似的角色。由于認識上的原因，醫(yī)療服務領域的公有制比例占絕對優(yōu)勢，也大大高于國民經(jīng)濟其他部門。根據(jù)衛(wèi)生部2000年的有關數(shù)據(jù)，中國共有超過16 732家醫(yī)院，這些醫(yī)院擁有床位約3 177萬個，相當于每千人口2.4個床位，這一人均指標要比其他低收入國家高。這些醫(yī)院的床位半數(shù)以上是公有的，也就是由中央一級、省級和縣級政府所管理的。另外的40%的床位從屬

11、于國有企業(yè)。剩余的約10%從屬于包括個體醫(yī)生等私營機構。據(jù)測算，私人行醫(yī)者共開設了約16.1萬個診所，且這些診所主要分布在農(nóng)村地區(qū)(美國1998年公立醫(yī)院數(shù)量約占全部醫(yī)院總數(shù)的36.9%)。以上海為例，截至2001年6月底，上海市非公有醫(yī)療機構為779所，其中醫(yī)院32所，病床數(shù)只占總數(shù)的3.3%。因此，我國公立醫(yī)療機構由于其所處的壟斷地位，當然也就沒有降低成本、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的外在激勵機制。</p><p>

12、　　由于大量公立醫(yī)療機構的存在，政府財政負擔過重的局面無法打破，政府投入重點不明確。因此，過多的公立醫(yī)療機構一方面造成了因宏觀醫(yī)療投入過少所導致的醫(yī)療消費不足問題，另一方面也形成了因微觀醫(yī)療投入盲目而造成的過度消費傾向。由于公立醫(yī)療機構占絕大多數(shù)，國家和集體壟斷過多，出于自我保護、自我封閉的需要，目前醫(yī)療和醫(yī)保政策上的種種障礙，致使社會醫(yī)療機構的創(chuàng)辦環(huán)節(jié)無法引入市場機制，社會資本無法順利進入醫(yī)療服務領域。社會醫(yī)療機構在市場占有上處于絕對

13、劣勢，既不利于形成有效的競爭格局，也無法發(fā)揮非公有制經(jīng)濟在提供醫(yī)療服務方面的積極性，以及滿足醫(yī)療服務多樣化的需求。</p><p><b>　　</b></p><p>　　3 產(chǎn)權不具有交易性，國有資產(chǎn)無法實現(xiàn)正常流動</p><p>　　根據(jù)聚集效益理論，產(chǎn)權在不同社會組織間的流動應當基于協(xié)作效益、布局效益、時間效益和規(guī)模效益。然而在

14、現(xiàn)實生活中公立醫(yī)療機構的產(chǎn)權并沒有被看作商品，在人為的配置中也沒有遵循上述基本理論規(guī)律。在實踐中，公立醫(yī)療機構的資產(chǎn)流動主要是靠行政部門下達指令的關停并轉(zhuǎn)。由于政府是公立醫(yī)療機構的所有者，承擔無限的責任，因此，雖然目前的醫(yī)療服務領域存在競爭，而且這種競爭還很激烈，但競爭卻沒有從根本上導致效率的提高。由于公立醫(yī)療機構事業(yè)單位的性質(zhì)決定了其資產(chǎn)歸屬條塊劃分嚴密，人、財、物管理的“部門性捆綁”較國有企業(yè)更為明顯。因此公立醫(yī)療機構的上一級主管部

15、門一般都會竭力維持自己所有、所管的醫(yī)療機構，很少有醫(yī)療機構會在競爭中因失敗而倒閉，醫(yī)療機構資產(chǎn)的有償轉(zhuǎn)讓和合理流動當然也無法進行，從而造成醫(yī)療資源配置失衡。公立醫(yī)療機構產(chǎn)權的不可轉(zhuǎn)讓性一方面造成了衛(wèi)生資源的存量無法通過市場機制、市場平臺調(diào)整，該倒閉的醫(yī)療機構倒不掉，該調(diào)整經(jīng)營方向的醫(yī)療機構也沒有動力改革，造成多數(shù)醫(yī)療機構在低效率水平上運行，難以實現(xiàn)資源的合理配置，因而資源的浪費和不足現(xiàn)象并存的原因也就可以得到解釋；另一方面，通過行政手段

16、調(diào)整資源配置成本太高，</p><p><b>　　</b></p><p>　　4 目標、激勵不一致，終極所有權和法人所有權關系扭曲</p><p>　　目標和激勵是包括公立醫(yī)療機構在內(nèi)的醫(yī)院管理運行的基本要素。公立醫(yī)療機構以為人民服務為宗旨，目的是提高人們的健康水平，但在實際中，其具體的目標和績效考核指標是不明確的。醫(yī)療服務的特殊性之

17、一是產(chǎn)出很難衡量，服務的最終結(jié)果應該是人群健康水平的提高，用人群健康水平等變化來衡量公立醫(yī)療機構運行效果很不現(xiàn)實，在經(jīng)濟學上表現(xiàn)為目前公立醫(yī)療機構的預算無法實現(xiàn)“硬約束”。因此，雖然政府作為公立醫(yī)療機構資產(chǎn)的終極所有權人，要求公立醫(yī)療機構以提高效益，以社會目標為重，但在操作上是缺乏明確的目標和具體可行的圍繞這些目標的指標，醫(yī)院院長作為公立醫(yī)療機構法人所有權的行使者，其實際運行結(jié)果與政府的期望產(chǎn)生很大差異，特別是公立醫(yī)療機構也處在市場競爭

18、中，其主要的運行來源是靠創(chuàng)收。據(jù)有關資料統(tǒng)計，在經(jīng)濟改革之前公立醫(yī)療機構收入的50%～60%是從醫(yī)療業(yè)務收費中獲得的，其余部分則來自政府補貼，而從上世紀80年代中期開始，公立醫(yī)療機構的財務發(fā)生急劇變化，政府開始根據(jù)醫(yī)療機構的原來財務能力只向其支付一筆固定的預算。如1995年上海財政對醫(yī)療機構的補助為4.8億元，雖然到2000年上升為9.5億元，但其占醫(yī)療機構業(yè)務收入的比例從</p><p>　　此外，由于傳統(tǒng)上公

19、立醫(yī)療機構是歸國有的，但政府并不直接管理醫(yī)療機構，因此與企業(yè)相似這里也存在著“委托-代理”關系。政府作為委托人與公立醫(yī)療機構直接的管理人員(代理人)的目標不一致，因此需要采取一定的激勵機制，使得代理人的目標和行為符合委托人的利益，否則就會出現(xiàn)低效率的現(xiàn)象。如果存在這樣一種制度：政府作為資產(chǎn)所有者要求公立醫(yī)療機構管理、工作人員努力工作、降低費用，但公立醫(yī)療機構努力降低成本所獲得的贏利卻不能得到分享即沒有相應的激勵措施，則公立醫(yī)療機構的管理

20、人員、工作人員不會有降低成本的動力和積極性。而目前公立醫(yī)療機構產(chǎn)權制度失敗的最根本原因也在于此。由于政府和公立醫(yī)療機構的目標利益不一致，又缺乏必要的激勵機制，因此導致了公立醫(yī)療機構一方面缺乏降低成本的積極性從而導致低效率。另一方面又出于部門和個人利益，利用其在醫(yī)療服務中的特殊地位，通過誘導需求來增加經(jīng)濟效益以及部門和個人經(jīng)濟收入。</p><p>　　因此，筆者認為，只有在公立醫(yī)療機構中建立真正的歸屬清晰、權責