1、<p>　　序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效觀察</p><p>　　【摘要】目的：觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸竭治療中的療效。方法：將診斷為AE-COPD需要機械通氣的34例患者隨機分為序貫組和對照組：序貫組18例，對照組16例。兩組均先給予有創(chuàng)機械通氣（IPPV）治療，在患者“肺部感染控制窗（PIC）”出現(xiàn)后，序貫組予以拔出氣管插管，改用無創(chuàng)正壓

2、通氣（NPPV）直至脫機，對照組仍用IPPV，以PSV的方法直至脫機。動態(tài)觀察兩組患者的總機械通氣時間，有創(chuàng)機械通氣時間，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，再插管率和院內(nèi)死亡率。結(jié)果 序貫組和對照組的有創(chuàng)機械通氣時間分別為（6±2.5天）和（13.5±8天）機械通氣時間分別為（11±3.5天）和（14±7.5天）， VAP發(fā)生率分別為2例和10例，再插管率分別為3例和3例，死亡率分別為11%和25

3、% 結(jié)論：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可顯著提高慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機械通氣撤機的成功率，縮短有創(chuàng)機械通氣（IPPV），總機械通氣時間，降低VAP發(fā)生率，減少再插管率和死亡率。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；序貫機械通氣；肺部感染控制窗 </p><p>　　慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭是臨床最常見的需要應(yīng)用機械通氣治療的適應(yīng)癥之一。且用機械

4、通氣治療加強呼吸支持與氣道管理是治療關(guān)鍵措施。有創(chuàng)機械通氣是治療COPD呼吸衰竭的經(jīng)典方法，但該方法是有創(chuàng)傷性，并發(fā)癥多，極易引起下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)性肺炎，從而造成病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難，甚至治療失敗。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣是近幾年應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)。2008年9月～2011年9月我們采用王辰等有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略的理論及方法[1]，18例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并呼吸衰竭的上機患者進行了序貫性通氣治療，

5、取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。 </p><p><b>　　1資料與方法 </b></p><p>　　1.1臨床資料:2008年9月～2011年9月我院呼吸衰竭34例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的COPD診治指南[2]且符合氣管插管和IPPV治療指征。所有患者胸片均顯示有支氣管-肺部感染表現(xiàn)，并至少合并有下列一項指標(biāo)：痰量增加，痰色變黃或呈膿性，體溫升高

6、，外周血白細胞&gt;10*109/L或中性粒細胞&gt;80%;且至少符合以下條件之一：(1)嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；(2)呼吸頻率&gt;35次/分；(3)低氧血癥（PaO2&lt;55mmHg）；(4)呼吸性酸中毒（PH&lt;7.25）及高碳酸血癥；(5)嗜睡，意識障礙。按隨機數(shù)字表法分為序貫組18例，對照組16例。序貫組男12例，女6例，年齡（66±

7、;15.7）歲；對照組男11例，女5例，年齡（67±17.2）歲，兩組接受有創(chuàng)通氣前的基本情況（體溫，PH,PaO2,PaCO2,APACHE）差異無顯著性（P&gt;0.05）。 </p><p>　　1.2肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）[3]臨床表現(xiàn)為痰量減少，黏度變稀，痰色變白、體溫下降，白細胞計數(shù)降低、胸片上支

8、氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段即稱為“肺部感染控制窗”。 </p><p>　　1．3病例排除標(biāo)準(zhǔn):合并進行心肌梗塞、心源性休克、嚴(yán)重的左心衰竭、；上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期有消化道手術(shù)；除肺性腦病外的其他中樞神經(jīng)性疾病；顏面部損傷或畸形者。 </p><p>　　1.4方法:所有患者在給予常規(guī)治療如抗感染、擴張支氣管、抗炎、祛痰、引流氣道分泌物，糾正水電解質(zhì)紊亂、

9、營養(yǎng)支持等的基礎(chǔ)上，均經(jīng)口氣管插管建立有創(chuàng)人工氣道接受IPPV治療。呼吸機采用PB840或PB760有創(chuàng)呼吸機，通氣模式為輔助/控制（A/C）加同步間歇指令通氣加壓力支持（SIMV+PSV），并常規(guī)加外源性呼吸末正壓（PEEP）3～5cmH2O。根據(jù)患者的通氣和氧合狀態(tài)、血氣分析和耐受情況，逐步調(diào)整吸入氧濃度（FiO2），潮氣量（Vt）或者吸氣壓力（Pi）,呼吸頻率(f),支持壓力（Ps）水平等。序貫組（治療組）在肺部感染治療窗（PIC

10、）出現(xiàn)后，病人神志清楚，肌力較好，咳痰有力時，拔出氣管插管，改用NIPPV(無創(chuàng)正壓通氣)。無創(chuàng)通氣采用RESMED呼吸機（澳大利亞瑞斯邁公司生產(chǎn)），參數(shù)為S/T模式（自主/時間），吸氣壓力（IPAP）為10～22cmH2O,呼氣壓力（EPAP）為4～8cmH2O,背景頻率（f）為10～16次/分，使其呼吸頻率&lt;28次/分，吸氣潮氣量在6～8cmH2O,保證血氧飽和度（SaO2）&gt;90%,PaCO2 45～6

11、0cmHg。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐步縮短</p><p>　　1.5觀察指標(biāo):序貫組和對照組機械通氣前，序貫組拔管改用NPPV 2小時，24小時后，記錄患者的一般情況，接受有創(chuàng)通氣時間，總機械通氣時間，住院時間，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生數(shù)，院內(nèi)死亡率。 </p><p>　　1.6統(tǒng)計方法:所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）,采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用X2檢驗，P&

12、;lt;0.05為差異有顯著性。 </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2.1序貫組和對照組出窗時間分別為（5.1±1.6）天和（4.9±1.7）天，P&gt;0.05，兩組相比差異無顯著性。出窗時兩組血氣分析指標(biāo)和生命體征（心率，呼吸和血壓）差異無顯著性，P&gt;005，見表1。 </p&g

13、t;<p>　　2.2兩組治療后各項指標(biāo)比較，見表2.序貫組IPPV時間短于對照組，P&lt;0.05, 有顯著性差異；序貫組總機械通氣時間短于對照組，P&lt;0.05,有顯著性差異；VAP發(fā)生率序貫組少于對照組，P&lt;0.05,有顯著性差異；再插管率序貫組少于對照組，P&lt;005,有顯著性差異；死亡率序貫組少于對照組，P&lt;0.05,有顯著性差異。 </p&g

14、t;<p><b>　　3討論 </b></p><p>　　慢性阻塞性肺病(COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，而COPD急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致患者住院的最重要的原因。COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。這類患者應(yīng)用機械通氣的主要目的：改善通氣和氧合，緩解呼吸

15、肌疲勞，減少動態(tài)肺過度充氣（DPH）及其不利影響；建立人工氣道利于痰液引流，在降低呼吸功的同時為控制感染創(chuàng)造條件。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染，肺栓塞，肺不張，胸腔積液、氣胸，左心功能不全、電解質(zhì)紊亂等等，其中支氣管-肺部感染是最常見的原因，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。而早期的有創(chuàng)機械通氣多通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道與呼吸機相連，緩解呼吸肌疲勞，并加強痰液引流。其中人工氣道的建立保證氣體

16、回路的密閉、保障氣道濕化并能夠及時清除氣道分泌物，以維持氣道的通暢。但人工氣道的建立也使患者耐受性差，而且由于帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管，可使細菌沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流，以及氣管內(nèi)吸痰等操作的污染，呼吸機管路的污染，易引起VAP的發(fā)生，造</p><p>　　本研究結(jié)果表明，運用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略能夠在相對較短的時間內(nèi)控制患者的病情，縮短有創(chuàng)通氣和總機械通氣時間，減少VAP發(fā)生率，再插管率和總死亡率，降低

17、了總住院費用，提高了搶救率，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。 </p><p><b>　　參考文獻 </b></p><p>　　[1]王辰，商鳴宇，黃克武等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216 </p><p>　　[2]慢性阻塞性肺疾病診治指

18、南（2007年修訂版）.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261 </p><p>　　[3]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心協(xié)作組，以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006.29（1）：14-18 </p><p>　　[4]張波.機械通氣